Терапия - кейс 4 — задача № 4

Правильный ответ: коленных суставов

• коленных суставов

  Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:
  
  * общий (клинический) анализ крови;
  * анализ крови биохимический общетерапевтический;
  * исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови;
  * исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:
  
  * общий (клинический) анализ крови;
  * анализ крови биохимический общетерапевтический;
  * исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови;
  * исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Остеоартроз

• Остеоартроз

  У пациентки остеоартроз коленнго сустава (гонартроз) согласно:
  
  наличию симптомов:
  
  * боль при ходьбе, в состоянии покоя отсутствует
  * ограничение подвижности правого колена из-за боли;
  * крепитация при движениях;
  * деформация и отёчность суставов (больше справа);
  * ходьба с тростью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  данным анамнеза:
  
  * травма коленных суставов в 60 лет (при падении);
  * длительное течение (12 лет) с постепенным ухудшением состояния;
  * ожирение I степени (ИМТ = 31,25) - значимый фактор механической перегрузки.
  
  (3)
  
  данным рентгенологической картины:
  
  * значительное сужение суставной щели, справа - почти полное исчезновение;
  * субхондральный склероз;
  * крупные остеофиты во внутреннем отделе;
  * региональный остеопороз.
  
  Картина соответствует IV стадии по Келлгрену и Лоуренсу - тяжёлому остеоартрозу.
  
  (4)
  
  Лабораторным данным, которые исключают воспалительные и кристаллические артриты:
  
  * лейкоциты 5,4 × 10⁹/л (норма);
  * СОЭ - 15 мм/ч (в пределах возрастной нормы для женщин старше 50 лет)
  * мочевая кислота - 380 мкмоль/л (норма до 360–420 мкмоль/л у женщин) - не повышена, что исключает подагру,
  * нет признаков системного воспаления - ревматоидный артрит и реактивный артрит маловероятны.

Правильный ответ: IV

• IV

  *Классификация **Kellgren** & **Lawrence** (рентгенологическая)*
  
  0 – отсутствие изменений
  
  I – сомнительная: незначительные остеофиты;
  
  II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;
  
  III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;
  
  IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвукового исследования коленных суставов

• ультразвукового исследования коленных суставов

  При наличии явных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пациентке не показано

• пациентке не показано

  Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований образований. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: консервативное и хирургическое лечение

• консервативное и хирургическое лечение

  Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I–II стадия по классификации Н.С. Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence), в то время как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при II-III стадии по классификации Н.С.Косинской и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение массы тела

• снижение массы тела

  Снижение веса настоятельно рекомендуется пациентам с гонартрозом, имеющим избыточную массу тела или ожирение. Для этого могут быть рекомендованы соответствующие программы физических упражнений для купирования симптомов гонартроза и повышения эффективности снижения массы тела.
  
  Комментарий: Отмечена дозозависимая реакция в отношении величины снижения массы тела, которая приводит к улучшению симптомов или функциональных показателей у пациентов с остеоартритом [18, 45]. Снижение массы тела на ≥5% может быть связано с изменением клинических и механических показателей. Кроме того, клинически значимые преимущества возрастают при снижении массы тела на 5 – 10%, 10 – 20% и >20% от массы тела. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями лечебной физкультурой.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: акупунктуры

• акупунктуры

  *Не рекомендуется* применение акупунктуры у больных гонартрозом.
  
  Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности, сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие рентгенологических изменений при наличии клинических симптомов

• отсутствие рентгенологических изменений при наличии клинических симптомов

  При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отёка, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: утреннюю скованность менее 30 минут

• утреннюю скованность менее 30 минут

  Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:
  
  * постепенное начало боли;
  
  * боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
  
  * усиление боли при ходьбе;
  
  * «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
  
  * ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
  
  * припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
  
  * утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
  
  * крепитация в суставе;
  
  * ограничение движений в суставе;
  
  * изменение походки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: синовита

• синовита

  Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2024 г.
  
  (1)