Лечебное дело - кейс 196 — задача № 196
Молодой человек 28 лет, обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Молодой человек 28 лет, обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На умеренные приступообразные боли в животе, больше справа, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после, вздутие живота, учащение стула до 4 раз в сутки, стул жидкий, без патологических примесей, болезненные язвы в ротовой полости, повышение температуры тела до 370С, преимущественно в вечернее время, слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда после пережитого стресса впервые появились боли в животе. К врачам не обращался, принимал дротаверин с незначительным положительным эффектом. Через несколько месяцев боли в животе усилились, стали беспокоить в ночное время, участился стул до 3-4 раз в сутки, повысилась температура тела до 38,50С, появились болезненные язвы в ротовой полости. Вызвал скорую помощь, врачи провели в/в инфузию препарата (название не помнит), после чего самочувствие улучшилось. Затем в течение 5 дней ходил на работу, сохранялась общая слабость. В связи с сохранением симптомов решил обратиться к участковому терапевту по месту жительства для обследования.
Анамнез жизни
* Работает менеджером в магазине.
* У матери язвенная болезнь желудка.
* Аллергических реакций не было.
* Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год), аденоидэктомия в 12 лет.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Курит в течение 4 лет, 6-7 сигарет в день, алкоголь – некрепкие напитки, раз в 2-3 недели.
* Контакты с инфекционными больными отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома, слабости. Нормостенический тип конституции. Рост 175 см, вес 72 кг. ИМТ 23,5 кг/м2. Температура тела 36,90С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, отеков нет. При осмотре ротовой полости выявлены единичные афты слизистой оболочки. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76 уд/мин, ритм правильный. АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной и надлобковой областях; печень, селезенка не увеличены, перкуторно – границы в пределах нормы. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Стул учащенный, жидкий, без патологических примесей. Осмотр per rectum безболезненный, на перчатке кал обычного цвета.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,2 |
| 4,4-5,0 | Гемоглобин (Hb), г/л | 103 |
| м. 130-160 | Гематокрит (HCT),% | 30 |
| м. 39-49 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,7 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 71,4 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 24,5 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,3 |
| 32,0-37,0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 6 |
| 2-12 | Лейкоциты, 109/л | 14,2 |
| 4-9 | Тромбоциты, 109/л | 245 |
| 180-320 | СОЭ, мм/ч | 33 |
| 53 м. 2-10 | Лейкоцитарная формула | Палочкоядерные нейтрофилы, % |
| 6 | 1-5 | Сегментоядерные нейтрофилы,% |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы,% |
| 4 | 1-5 | Базофилы,% |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты,% |
| 24 | 20-40 | Моноциты,% |
| 4 | 2-10 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Общий белок, г/л | 73,1 |
| 63-87 | Альбумины, г/л | 39 |
| 35-45 | Фибриноген, г/л | 2,6 |
| 2-3,9 | Глюкоза, ммоль/л | 5,2 |
| 3,3-5,5 | Билирубин общий, мкмоль/л | 13,3 |
| 8,49-20,58 | Холестерин, ммоль/л | 4,8 |
| <5,2 | АСТ, Ед/л | 14 |
| До 42 | АЛТ, Ед/л | 16 |
| До 38 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 95 |
| 98-279 | СРБ, мг/л | 21 |
| <5 | Калий | 4,7 |
| 3,5-5,5 | Натрий | 142 |
| 135-145 | Железо, мкмоль/л | 11,2 |
| 9,0-30,4 | Ферритин, мкг/л | 26 |
| 20-250 | === |
Микроскопическое исследование кала на гельминты
Анализ кала на фекальный кальпротектин
297 мкг/г (референсные значения: < 80 мкг/г)
Определение содержания эластазы-1 в кале
250 мкг/г (N: более 200 мкг/г кала)
Результаты обследования
Колоноскопия с биопсией
Аппарат проведен на 15 см в подвздошную кишку. Слизистая ее гиперемирована, отечна с глубокими продольно ориентированными язвами с наложением фибрина. Складки, сосудистый рисунок сохранены. Слизистая купола, восходящей, поперечной, ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки розовая. Сосудистый рисунок сохранен во всех отделах. Складчатость, тонус сохранены. Слизистая прямой кишки без особенностей. Биопсия в работе.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, белесый в нижней трети. Кардиальный жом плотно не смыкается, зубчатая линия не смещена. В желудке желчь, складки обычные, слизистая умеренно гиперемирована во всех отделах. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая умеренно гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей.
КТ органов брюшной полости с контрастированием кишечника
МСКТ энтерография с двойным контрастированием (пероральным и внутривенным болюсным).
ОПИСАНИЕ исследования:
Выпота в серозных полостях нет. Клетчаточные пространства брюшной полости и забрюшинного пространства развиты умеренно, структурны. Контрастное вещество, пероральном принятое перед исследованием, определяется во всех отделах ЖКТ.
Взаиморасположение отделов ЖКТ правильное. Убедительных признаков оживления перистальтики не выявлено. Локального утолщения стенок желудка и 12-перстной кишки, тощей кишки не выявлено. Рельеф слизистой сохранен.
Толщина стенок тонкого кишечника в верхних отделах обычная, рельеф слизистой не нарушен, наружный и внутренний контуры кишечной стенки неровные. Признаков патологического накопления контрастного препарата не выявлено.
В терминальном отделе подвздошной кишки определяется неравномерное утолщение стенки до 12мм, стенка имеет тройную структуру (симптом "мишени"). Окружающая клетчатка структурна.
Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет слепой кишки.
Аппендикулярный отросток не изменён.
Гаустрация толстой кишки сохранена, достаточно симметричная. Отдельные сегменты сигмовидной кишки спазмированы. Локального утолщения стенок толстой кишки не определяется. Дивертикулы не выявлены. Околокишечная клетчатка структурна. Брыжейка структурна, сосудистый рисунок брыжейки умеренно обогащен.
Внеорганных образований не выявлено.
Лимфатические узлы не увеличены, выпота в брюшной полости не определяется.
*Патологических изменений печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, почек не выявлено.*
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона, терминальный илеит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; микроскопическое исследование кала на гельминты; общий анализ крови; анализ кала на фекальный кальпротектин
- биохимический анализ крови
Рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - микроскопическое исследование кала на гельминты
Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Анемия является одним из наиболее часто встречающихся симптомов болезни Крона. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ указывают на системное воспаление.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - анализ кала на фекальный кальпротектин
Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия с биопсией; КТ органов брюшной полости с контрастированием кишечника
- эзофагогастродуоденоскопия
При первичной диагностике необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии, поскольку возможно поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - колоноскопия с биопсией
Пациентам с БК для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса.
Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочки), линейные язвы, афты, стриктуры и устья свищей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1) - КТ органов брюшной полости с контрастированием кишечника
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона, терминальный илеит
- Болезнь Крона, терминальный илеит
Диагноз подтверждается наличием жалоб на болевые ощущения в животе, нарушение стула, лихорадку в течение 6 месяцев, что характерно для данного заболевания, а также анамнестическими данными(связь появления симптомов со стрессом, учащение стула, отсутствие положительного эффекта от проводимой спазмолитической терапии), наличием изменений в лабораторно-инструментальных методах исследования (снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ, специфические эндоскопические признаки болезни Крона – глубокие продольные язвы, локализация поражения в терминальном отделе подвздошной кишки); данные МСКТ толстой кишки: В терминальном отделе подвздошной кишки отмечается неравномерное утолщение стенки (до 13мм), стенка имеет трёхслойную структуру (симптом «мишени»).
Внекишечное аутоиммунное проявление БК в виде афтозного стоматита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжесть текущего обострения (атаки)
- тяжесть текущего обострения (атаки)
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелой атаке
- среднетяжелой атаке
Согласно критериям Харви-Бредшоу у пациента имеется ухудшение общего самочувствия (1 балл), умеренные боли в животе (2 балла), жидкий стул до 4 раз в сутки (4 баллов), нет пальпируемого инфильтрата брюшной полости, афтозный стоматит (1 балл). Сумма – 8 баллов, что соответствует среднетяжелой атаке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: афтозный стоматит
- афтозный стоматит
Аутоиммунным проявлением, связанным с активностью заболевания, является афтозный стоматит. У пациента имеются болезненные язвы в ротовой полости, выявленные при объективном исследовании афты слизистой оболочки ротовой полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, ограничением легкоусвояемых углеводов
- повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, ограничением легкоусвояемых углеводов
Пациентам при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов рекомендуется высокобелковая диета.
Методические руководства Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стандарты лечебного питания. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных глюкокортикостероидов
- системных глюкокортикостероидов
Пациенту показан прием системных глюкокортикостероидов (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) поскольку имеются признаки системного воспаления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммуносупрессоров
- иммуносупрессоров
Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): тиопурины (АЗА, МП), МТ, ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумабапэгол, устекинумаб и ведолизумаб) и ТИС (упадацитиниб)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень лейкоцитов, тромбоцитов и печеночных ферментов
- уровень лейкоцитов, тромбоцитов и печеночных ферментов
В период терапии иммунодепрессантами необходимы контрольные общие анализы крови и биохимические анализы крови с учетом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: без учета срока вакцинации
- без учета срока вакцинации
Иммуносупрессивное лечение может быть начато без интервала – после введения неживых вакцин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Прогностически неблагоприятным фактором при болезни Крона является курение. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)