Лечебное дело - кейс 1 — задача № 1

Правильный ответ: выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую кверху в правое плечо, горечь во рту, тошноту, неоднократную рвоту, наличие примеси желчи в рвотных массах, повышение температуры до 38,0°С

• выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую кверху в правое плечо, горечь во рту, тошноту, неоднократную рвоту, наличие примеси желчи в рвотных массах, повышение температуры до 38,0°С

  При развитии ОХ возникает нарастающая боль, захватывающая правое подреберье и эпигастральную область, которая может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу или плечо, а также в область грудины. Боль по характеру постоянная, тупая, иногда мучительная. Характерны тошнота и рвота. Присоединяются признаки раздражения брюшины - более отчетливая локализация зоны болезненности при пальпации, нарастании боли при компрессии или перкуссии брюшной стенки на высоте вдоха. Важное диагностическое значение имеет выявление признаков динамической кишечной непроходимости, которая для ОАХ характерна в большей степени, чем для калькулезного в связи с частыми расстройствами гемодинамики и электролитными нарушениями на фоне основного заболевания. Клиническим отражением илеуса выступают анорексия, тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчение, вздутие живота и ослабление перистальтических шумов. Возможна одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. При пальпации и перкуссии живота определяются характерные симптомы (Приложение Г, таблицы 1 и 2), наиболее информативным из которых признан симптом Мерфи. В зависимости от реактивности организма и характера основного заболевания, повышение температуры тела может соответствовать субфебрильным, фебрильным значениям или отсутствовать. Возможно присоединение желтухи вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени, желчных протоков и лимфоузлов. В отсутствие перфорации ЖП признаки разлитого перитонита не определяются.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

• связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

  ХрХ нередко сопутствуют диспепсические симптомы, обусловленные нарушениями моторики верхних отделов органов пищеварения и сочетанными заболеваниями - изжога, горечь во рту, тошнота, тяжесть и переполнение в эпигастральной области после приема пищи, нарушения стула. Эти симптомы нельзя рассматривать как строго специфические именно для холецистита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: симптом Захарьина, симптом Ортнера, симптом Кера , симптом Мюсси - Георгиевского, симптом Образцова

• симптом Захарьина, симптом Ортнера, симптом Кера , симптом Мюсси - Георгиевского, симптом Образцова

  Данные пальпации живота при остром холецистите
  
  [width="100%", cols="1,1", options="header"]
  |===
  .|Приемы .|Данные
  |Пальпация/перкуссия в точке ЖП
  |Болезненность – симптом Захарьина Возможно защитное напряжение мышц Выявление увеличенного напряженного ЖП у 25-50% пациентов
  |Перкуссия в проекции ЖП на высоте вдоха
  |Болезненность- симптом Василенко
  |Введение пальцев под реберную дугу на высоте вдоха или при кашле
  |Выраженная болезненность (пациент вскрикивает, возможен рефлекторный ларингоспазм) – симптом Мерфи
  |Поколачивание ребром ладони по реберной дуге слева и справа
  |Выраженная болезненность справа – симптом Ортнера
  |Пальпация между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы
  |Выраженная болезненность – симптом Мюсси-Георгиевского (френикус- симптом)
  |Оценка симптома Щеткина-Блюмберга
  |Положительный в проекции ЖП
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый холецистит

• Острый холецистит

  Диагноз острого и хронического холецистита во всех случаях рекомендуется устанавливать с учетом всего комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: через 48 - 72 ч от начала заболевания

• через 48 - 72 ч от начала заболевания

  Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем - по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 - 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
  
  (1)

Правильный ответ: умерено тяжелому

• умерено тяжелому

  II степень – умеренно тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных признаков):
  Лейкоцитоз >18 х 109 /л
  
  Пальпируемое болезненное объемное образование в правом подреберье
  
  Продолжительность атаки >72 ч
  
  Значительное выраженные признаки местного воспаления и осложнения (гангренозный холецистит, околопузырный асбцесс, абсцесс печени, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: возможно при стабильных показателях гемодинамики

• возможно при стабильных показателях гемодинамики

  Пациентам с обострением хронического акалькулезного холецистита с целью купирования боли рекомендуется назначение спазмолитиков (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) до разрешения симптомов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: физиологического раствора 0,9% - 400 мл

• физиологического раствора 0,9% - 400 мл

  Начальное лечение ОАХ осуществляют с помощью инфузионной терапии и назначения антибиотиков, с мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что при консервативном лечении ОАХ клинические проявления заболевания могут как стихать, так и прогрессировать.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 72

• 72

  Хирургическое лечение пациентам с острым акалькулезным холециститом с целью предотвращения возможных осложнений рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экстренную госпитализацию в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия»

• экстренную госпитализацию в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия»

  При остром акалькулезном холецистите показана госпитализация пациента в хирургический стационар для лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спазмолитической смеси: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата

• спазмолитической смеси: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата

  Спазмолитики (препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта) показали эффективность в купировании билиарной боли и диспепсических явлений, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. В условиях спазма сфинктеров желчных протоков нарушается опорожнение желчного пузыря и нормальный отток желчи в 12-перстную кишку, что способствует развитию воспаления и билиарного сладжа. Предпочтительно применение препаратов со спазмолитическим действием (АТХ А03), обладающих наиболее высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и минимально выраженными системными эффектами.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковая диагностика

• ультразвуковая диагностика

  Консервативное лечение ОАХ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в ЖП и воспалительных явлений в брюшной полости. В этой связи целесообразно выполнение контрольного исследования уровня лейкоцитов в крови, контрольного УЗИ желчного пузыря и желчных протоков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Холецистит, 2024 г.
  
  (1)