Эндокринология - кейс 277 — задача № 277
Женщина 70-и лет впервые обратилась к врачу общей практики в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 70-и лет впервые обратилась к врачу общей практики в плановом порядке.
Жалобы
При обращении пациентка предъявляет жалобы на ощущение сдавления в области шеи и иногда в области грудины, распространяющееся в эпигастральную область и возникающее при психоэмоциональном перенапряжении; эпизоды повышения АД с максимальными значениями 170/90 мм рт. ст. при «рабочих» цифрах 130/80 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Амбулаторная карта заведена 7 лет назад - в возрасте 63-х лет, когда впервые обратилась в поликлинику по поводу повышения АД, была диагностирована Гипертоническая болезнь, назначен Лозартан в дозе 50 мг утром 1 раз в сутки, который пациентка принимает до настоящего времени.
Повторно обращалась в поликлинику в 64 года: больной была диагностирована ИБС и ХСН, в связи с чем было рекомендовано добавить к проводимой терапии верапамил и тромбо асс, которые пациентка не стала принимать.
В 65 лет при УЗИ щитовидной железы было выявлено диффузно-узловое увеличение железы, узлы размерами до 16-19 мм в обеих долях, ТТГ в пределах нормы. С эндокринологом не консультировалась, лечения не получала. На протяжении последующего времени самочувствие оставалось удовлетворительным.
В течение последних 3-х месяцев отмечается ухудшение, что выражается в появлении ощущения сдавления в области шеи и в области грудины, иррадиирующее в эпигастральную область, возникающее без четкой связи с физической нагрузкой, но провоцирующееся волнением. Кроме того, месяц назад пациентка стала отмечать эпизодически возникающие головные боли, при измерении АД на высоте болей были зафиксированы максимальные цифры 170/90 мм рт. ст. Подъёмы АД возникают по 2-3 раза в неделю. В связи с вышесказанным обратилась к врачу общей практики.
Анамнез жизни
В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Всю жизнь пациентка прожила в эндемичном по дефициту йода районе.
Перенесенные заболевания: травм, других операций не было, туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез: не переносит пенициллин. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют.
Наследственность: об отце сведений нет, мать умерла в 68 лет, страдала АГ, СД 2 типа и диффузным нетоксическим зобом.
Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Гинекологический анамнез: менопауза в 52 года, в 65 проводилась гистероскопия и выскабливание полости матки (результат- железисто-фиброзный полип эндометрия).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 152 см, вес 60 кг, ИМТ=25,96 кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении шеи, пальпаторно увеличена до 2-ой степени, безболезненна при пальпации. Суставы внешне не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью лёгочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 17 в мин. Границы сердца: левая – кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии, правая - правый край грудины, верхняя - III ребро. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. АД на правой руке 150/100 мм рт. ст. АД на левой руке 150/95 мм рт. ст. Пульс 75 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях конечностей сохранена, симметрична. При аускультации шумов над почечными и сонными артериями не выслушивается.
Язык обложен белым налетом, суховатый. Стенки ротоглотки чистые. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации чувствительный в эпигастральной области. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: креатинина сыворотки; липидного профиля; тиреотропного гормона; общего анализа мочи; клинического анализа крови
- креатинина сыворотки
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - липидного профиля
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - тиреотропного гормона
Исследование уровня ТТГ в крови рекомендуется пациентам с диффузным и узловым зобом для оценки функционального состояния щитовидной железы
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
(2) - общего анализа мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - клинического анализа крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографии; ультразвукового исследования щитовидной железы; дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий
- электрокардиографии
Всем пациентам с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка и определения сердечно-сосудистого риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - ультразвукового исследования щитовидной железы
Пациенту с диффузным или узловым зобом рекомендуется ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи для подтверждения наличия диффузного зоба.
У взрослых диффузный зоб диагностируют, если объем железы по данным УЗИ превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
(2) - дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ (мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет) и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузно-узловой нетоксический зоб 2 степени
- Диффузно-узловой нетоксический зоб 2 степени
У пациентки увеличена щитовидная железа до 2 степени по ВОЗ, имеются узловые образования по данным УЗИ, уровень ТТГ в пределах референсных значений.
Дефицит йода в питании приводит к развитию следующих заболеваний щитовидной железы:
* Диффузный нетоксический зоб
* Узловой/многоузловой нетоксический зоб
* Тиреотоксикоз вследствие функциональной автономии щитовидной железы/токсической аденомы щитовидной железы
* Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию шеи
- компьютерную томографию шеи
Спиральная компьютерная томография шеи, магнитно-резонансная томография шеи рекомендуется для диагностики загрудинного зоба, уточнения расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определения смещение или сдавление трахеи и пищевода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонической болезни
- гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%.
Вторичная (симптоматическая) АГ — АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ
[cols=",,,", options="header"]
|===
|*Категория*
|*САД (мм рт. ст.)*
|
|*ДАД (мм рт. ст.)*
|Оптимальное
|<120
|и
|<80
|Нормальное
|120–129
|и/или
|80–84
|Высокое нормальное
|130–139
|и/или
|85–89
|АГ 1-й степени
|140–159
|и/или
|90–99
|АГ 2-й степени
|160–179
|и/или
|100–109
|АГ 3-й степени
|>180
|и/или
|>110
|Изолированная систолическая гипертензия
|>140
|и
|<90
|Изолированная диастолическая гипертензия
|<140
|и
|≥90
|===
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Тиреоидэктомия при диффузном нетоксическом зобе рекомендуетсяпри его гигантском размере и/или при явлениях компрессии окружающих органов.
Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует. Оперативное лечение рекомендуется при компрессионном синдроме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фелодипин
- фелодипин
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый антагонист кальция или диуретик.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130 - 139
- 130 - 139
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70-79
- 70-79
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 150
- 150
Рекомендуется достижение оптимального уровня потребления I населением:
* 90 мкг/день в возрасте 0-59 месяцев, 120 мкг/день в возрасте 6-12 лет;
* 150 мкг/день для подростков и взрослых и 250 мкг/день для беременных и кормящих женщин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15
- 15
Классификация EU-TIRADS используется для того, чтобы определить дальнейшую тактику ведения пациентов, у которых выявили узловые изменения в щитовидной железе. EU TIRADS 4 – риск малигнизации 6-17%, ТАБ показана при узлах более 15 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)