Неврология - кейс 133 — задача № 133
Вызов в палату к пациенту К. 72 лет, находящемуся на стационарном лечении в отделении плановой кардиологии многопрофильной клинической больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов в палату к пациенту К. 72 лет, находящемуся на стационарном лечении в отделении плановой кардиологии многопрофильной клинической больницы.
Жалобы
Ввиду наличия речевых нарушений и спутанности сознания жалобы не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов дежурного медицинского персонала, около 15 минут назад у пациента во время эмоциональной беседы по телефону сначала резко нарушилась речь, а затем развилась слабость в правых конечностях. Удержать вертикальное положение пациент не смог и упал на правый бок. Вызван дежурный врач.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, синдром слабости синусового узла (корригированный установкой электрокардиостимулятора), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, инфаркт миокарда (9 месяцев назад), ишемический инсульт (2 года назад).
Постоянно принимает дабигатран, индапамид и периндоприл. Аллергической реакции на лекарственные препараты ранее не отмечено.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела 89 кг, рост 177 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимых повреждений кожных покровов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные (ритм ЭКС), ЧСС 65 в минуту, систолический шум на верхушке, АД 180/85 мм рт.ст.
Неврологический статус: уровень сознания – 13 баллов по шкале ком Глазго. По NIHSS 10 баллов. Пациент заторможен, пытается отвечать на вопросы, однако речь нечеткая, прерывистая, изобилует парафазиями. Зрачки симметричные, их реакции на свет сохранены; конвергенция и аккомодация не нарушены. Прозопарез справа по центральному типу. Глотание сохранно. Девиация языка вправо. Мышечная сила в правых конечностях– 3 балла, в левых конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног d>s , симптом Бабинского положительный справа. Гемигипестезия справа. Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты обследования
КТ головного мозга
КТ-признаков гематомы, ишемии и объемного образования головного мозга на момент исследования не выявлено.
Рентгенография черепа в 2-х проекциях
По данным краниографии в 2 проекциях кости свода черепа не изменены, отсутствуют патологические перерывы контуров, турецкое седло округлой формы, нормальных размеров. Киста в правой верхнечелюстной пазухе.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии
Результаты инструментальных методов обследования
Результаты лабораторных методов обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ головного мозга
- КТ головного мозга
Всем пациентам с предположительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения рекомендовано проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке. Выполнение МРТ головного мозга в данном случае невозможно ввиду наличия у пациента кардиостимулятора.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней мозговой артерии
- средней мозговой артерии
Острое начало развития очаговой неврологической симптоматики, наличие сердечно-сосудистых факторов риска и отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния по данным КТ головного мозга свидетельствует в пользу острого фокального ишемического поражения головного мозга.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Инфаркты головного мозга в области верхних ветвей средней мозговой артерии клинически проявляются контралатеральным гемипарезом и контралатеральной гемианестезией при отсутствии дефектов полей зрения. При поражениях доминантного полушария развивается моторная афазия.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ТДГ с эмболодетекцией; ЭКГ мониторинг
- ТДГ с эмболодетекцией
Данный метод диагностики необходим для определения возможных факторов риска инсульта (выявление стенозов, диссекции артерий), подтипа ишемического инсульта и оценки риска возможного прогрессирования. При размере более 6 Дб и скорости более 20 эмболов /минуту – высокий риск прогрессирования церебральной ишемии и развития «немых» инфарктов
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1) - ЭКГ мониторинг
ЭКГ-мониторинг проводится для выявления фибрилляции предсердий, других потенциально опасных нарушений ритма сердца, острого коронарного или церебро-кардиального синдрома.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: количества тромбоцитов; уровня гликемии
- количества тромбоцитов
Пациентам с подозрением на ОНМК в экстренном порядке оценивают количество тромбоцитов крови для выявления возможной тромбоцитопении, которая при уровне меньше 100000/мм3 является одним из противопоказаний к проведению тромболитической терапии.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
(2) - уровня гликемии
Пациентам с подозрением на ОНМК в экстренном порядке определяют глюкозу крови для дифференциального диагноза с гипо- и гипергликемическими состояниями, для исключения противопоказаний к тромболитической терапии и своевременной коррекции нарушений углеводного обмена.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неизвестного происхождения
- неизвестного происхождения
У пациента две возможные конкурирующие причины развития ишемического инсульта (фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз ВСА 60%), в связи с этим в данном случае ОНМК классифицируется как инсульт неизвестного происхождения.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терминальная кома
- терминальная кома
Всех пациентов с подозрением на ОНМК следует госпитализировать в специализированный стационар, однако имеется относительное ограничение для пациентов в терминальной коме, пациентов с деменцией в анамнезе и выраженной инвалидизацией до развития инсульта, пациентов в терминальной стадии онкологических заболеваний.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: для больных с инсультом
- для больных с инсультом
Всех пациентов с подозрением на ОНМК следует госпитализировать в блок интенсивной терапии специализированного отделения для лечения больных с инсультом
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Данный пациент не имеет противопоказаний для проведения внутривенного тромболизиса в первые 3 часа, в т.ч. прием пероральных антикоагулянтов не ограничивает применение тромболитической терапии ввиду нормальных показателей АЧТВ, МНО и количества тромбоцитов.
Однако для временного периода 3 — 4,5 ч от момента развития инсульта пациент имеет дополнительные противопоказания такие как: прием оральных антикоагулянтов и инсульт в анамнезе.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,9 ; 90
- 0,9 ; 90
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг
- ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг
При невозможности выполнения тромболитической терапии рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в течение первых 24 - 48 часов острейшего периода ишемического инсульта. Однако в случае проведения внутривенного тромболизиса ацетилсалициловая кислота или другие антиагреганты назначаются спустя не менее 24 часов.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральных антикоагулянтов
- пероральных антикоагулянтов
При неклапанной фибрилляции предсердий для профилактики тромбэмболических осложнений, в т.ч. ОНМК, назначаются пероральные антикоагулянты, более предпочтительны новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, апиксабан, ривароксабан), т.к. они не требуют лабораторного контроля МНО в отличие от варфарина.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NIHSS
- NIHSS
Использование шкалы NIHSS позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, выявить противопоказания к проведению тромболитической терапии.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)