Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 709 — задача № 709
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области,
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 10-12 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой медицинской помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена врачом-хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5°С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 67 кг, индекс массы тела – 26,2 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный, с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
| Эритроциты, 1012/л | 4,0 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 133 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 26 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 109/л | 245 | 180-320 |
| Лейкоциты, 109/л | 9,6 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 7 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 64 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | - | 0-5 |
| Базофилы, % | - | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 21 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 8 | 2-9 |
Копрологическое исследование
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
| Консистенция | Плотная | Плотная |
| Форма | Оформленный | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | ++ | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Жир нейтральный | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | + | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | + | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | Единичные в препарате | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Умеренное количество | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | 10-12 в препарате | Отсутствуют |
| Эритроциты | 1-2 в препарате | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | + | Отсутствуют |
Анализ кала на скрытую кровь
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
| Скрытая кровь в кале | не обнаружена | не обнаружена |
Исследование кала на простейшие
Цисты простейших в кале не найдены.
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-энтероколонография
В протоколе МСКТ отмечено:
осмотрены все отделы кишки, включая слепую. Виртуальная проходимость ободочной кишки ограничена участками сегментарного спазма. Органических стенотических участков не определяется. Данных за наличие объемного процесса не выявлено. Утолщения, ригидности стенок не определяется. Гаустры несколько асимметричны, нерезко утолщены за счет разной степени сегментарной пневматизации. На фоне складчатости слизистой оболочки в области средней трети сигмы отмечаются дивертикулы максимальным размером до 1,2 см, часть из них с наличием неравномерного уплотнения стенок и прилежащих отделов стенки кишки. По ходу нисходящей кишки отмечаются немногочисленные дивертикулы размером 0,9 см максимально. Отмечается незначительное неравномерное уплотнение брыжейки. Увеличение брыжеечных лимфоузлов до 1,1×0,8 см.
*Заключение:* Дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с признаками дивертикулита в части из них. Брыжеечная лимфаденопатия. Диффузный неравномерный отек брыжейки.
Фиброколоноскопия
В протоколе фиброколоноскопии, проведенной через месяц после обращения пациентки в поликлинику, отмечено: стенка кишки с выраженным сосудистым рисунком, хорошо расправляется воздухом. В сигмовидной и нисходящей кишках имеются множественные дивертикулы диаметром устья от 5 до 15 мм. Часть из них с застойным кишечным содержимым, венчиком гиперемии вокруг устья.
*Заключение*: множественные дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с явлениями дивертикулита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; копрологическое исследование; клинический анализ крови
- анализ кала на скрытую кровь
Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - копрологическое исследование
При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ-энтероколонография; фиброколоноскопия
- КТ-энтероколонография
КТ-энтероколонография является методом выбора при остром течении заболевания, когда проведение инвазивных методов исследования кишечника опасно из-за развития осложнений. Позволяет с высокой точностью оценить состояние стенки ободочной кишки, ее просвета, непосредственно визуализировать дивертикулы, охарактеризовать вовлечение подлежащих органов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - фиброколоноскопия
Колоноскопия позволяет оценить воспалительный процесс в стенке кишки в зоне расположения дивертикулов и обнаружить характерные их проявления – единичные или множественные устья дивертикулов. Исследование может быть назначено при клиническом уменьшении дивертикулита, когда снижается риск перфорации кишки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
- Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
Диагноз поставлен на основании:
* длительного анамнеза болевых ощущений одной локализации в связи с задержкой стула; интенсивные боли с признаками воспалительной реакции свидетельствуют об осложнении дивертикулитом; осложненное течение дивертикулеза ободочной кишки интерпретируется как дивертикулярная болезнь;
* инструментального обнаружения дивертикулов в нисходящей кишке и средней трети сигмовидной с явлениями дивертикулита, воспалительных изменений в стенке кишки, брыжеечной лимфаденопатии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии брюшной полости
- компьютерной томографии брюшной полости
Все исследования (ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия) в остром периоде дивертикулита рискованны в связи с возможностью перфорации стенки кишки, тогда как КТ брюшной полости, являющаяся методом выбора, оценивает особенности изменений в стенке кишки, распространенность дивертикулеза и воспалительного процесса.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброколоноскопии
- фиброколоноскопии
Колоноскопия позволяет дифференцировать дивертикулярную болезнь ободочной кишки с воспалительными заболеваниями кишечника, опухолевыми поражениями.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоза в клиническом анализе крови
- лейкоцитоза в клиническом анализе крови
Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотические слабительные
- осмотические слабительные
Рекомендуемые слабительные при наличии дивертикулярной болезни не должны активизировать перистальтику кишки и повышать внутрипросветное давление, соответственно, выбор должен быть сделан в пользу осмотических слабительных (например, лактулоза) и средств, повышающих объем кишечного содержимого (например, мукофальк, фитомуцил).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: производные 5-аминосалициловой кислоты
- производные 5-аминосалициловой кислоты
Рекомендованы к длительному применению в качестве базисного противовоспалительного средства производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
- невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ветрогонными пеногасителями
- ветрогонными пеногасителями
Оптимальной является комбинация с пеногасителями (симетикон, диметикон), так как обеспечивает устранение спазмов гладкомышечных образований кишечной стенки и уменьшение внутрипросветного давления в кишке как факторов формирования болевых ощущений.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: принимающих антикоагулянты
- принимающих антикоагулянты
Риск кишечных кровотечений наиболее высок при приеме антикоагулянтов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетой с большим содержанием пищевых волокон
- диетой с большим содержанием пищевых волокон
Профилактика развития дивертикулов и прогрессирования дивертикулярной болезни ободочной кишки – регулярный мягкий стул, который обеспечивается потреблением достаточного количества пищевых волокон.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)