Токсикология - кейс 1 — задача № 1
Пациент 28 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 28 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Жалобы
На мышечную слабость, головную боль, чувство сдавления в височной области, боль в животе.
Анамнез заболевания
Пострадавший неизвестное время находился в автомобиле с включенным двигателем. Был обнаружен соседом, вызвана бригада скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на мышечную слабость, головную боль, чувство сдавления в височной области, боль в животе. Кожные покровы нормальной окраски, обычной влажности, видимые слизистые ярко-розового цвета, травматических повреждений не выявлено, сыпи нет. Тонус мышц снижен, реакция зрачков на свет не нарушена. Дыхание ритмичное с частотой 20×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 93%. АД 180 и 84 мм рт.ст., пульс – 88×мин-1, аритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл физиологического раствора, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Курит, алкоголем не злоупотребляет
* Непереносимости лекарственных средств нет
* Последнее прохождение диспансеризации было два года назад
* Хронические заболевания отрицает
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – поверхностное оглушение. Зрачки D=S, средней величины, реакция зрачков на свет живая, тонус мышц понижен, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы без особенностей, видимые слизистые ярко-розового цвета, обычной влажности. Сыпи нет, травматические повреждения при внешнем осмотре не выявлены.
* Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 72×мин-1, пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 144 и 76 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание жёсткое, с частотой 16×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 96%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык влажный, не обложен, живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует, без реакции на пальпацию, не вздут. Диурез по мочевому катетеру, получено 150 мл мочи желтого цвета.
Результаты обследования
Исследование на содержание карбоксигемоглобина в крови
Концентрация карбоксигемоглобина в крови – 27%
Исследование на содержание миоглобина в мышцах
Миоглобин в мышечной ткани не выявлен
Результаты обследования
Исследование на содержание этанола в крови
Этанол в крови не обнаружен
Исследование на содержание этанола в моче
Этанол в моче не обнаружен
Результаты обследования
Электрокардиографическое исследование
Интервал R-R 0,50, ЧСС 96×мин-1, интервал P-Q – 0,14, комплекс QRS – 0,10, интервал QT – 0,34.
*Заключение:* Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка. Замедление внутрипредсердной проводимости, признаки метаболических и электролитных нарушений.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Печень.* Увеличена, КВР 16,3 см, контуры ровные, четкие, структура однородная, эхогенность средняя, внутрипеченочные протоки не расширены, очаговые образования не определяются.
*Желчный пузырь.* Не увеличен, стенка 0,2 см, конкременты не определяются, холедох 0,3 см.
*Поджелудочная железа.* Размер 2,5×1,3×1,7 см, не увеличена, контуры ровные, четкие, структура однородная, эхогенность средняя, Вирсунгов проток не расширен, скопление жидкости не определяется.
*Заключение*: Гепатомегалия. Данных за острую патологию органов брюшной полости на момент осмотра не обнаружено.
Результаты обследования
Исследование газового состава венозной крови
Газовый состав венозной крови (FiO2 – 0,3; температура пациента 37℃):
| Показатель | Венозная кровь | норма |
| pH | 7,3 | 7,32-7,42 |
| рО2 | 24 мм рт.ст. | 20-40 мм рт.ст. |
| pCO2 | 40 мм рт.ст. | 41-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 25 мМ/л | 26-32 мМ/л |
| Beef | минус 4,6 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 49% | 40-70% |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Токсическое действие окиси углерода
Изображение 1
Номограмма для расчета начальной концентрации карбоксигемоглобина (Clark C.J. et al., 1981).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карбоксигемоглобина в крови
- карбоксигемоглобина в крови
Основой диагностики отравлений монооксидом углерода является измерение уровня карбоксигемоглобина крови, обозначаемого в процентах к общему гемоглобину. Этот тест рассматривают как наиболее точный индикатор повышенной нагрузки на организм окиси углерода. Вместе с тем, соответствие уровня карбоксигемоглобина тяжести отравления (по клинической картине) не всегда является однозначным из-за многочисленных физиологических факторов, влияющих на поглощение и элиминацию окиси углерода
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: этанола в крови; этанола в моче
- этанола в крови
В стационаре при поступлении пациента для дифференциальной диагностики угнетения сознания рекомендовано исключить острое отравление этанолом. Для этой цели методом газо-жидкостной хроматографии проводят исследование крови на содержание этанола
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1) - этанола в моче
В стационаре при поступлении пациента для дифференциальной диагностики угнетения сознания рекомендовано исключить острое отравление этанолом. Для этой цели методом газо-жидкостной хроматографии проводят исследование мочи на содержание этанола
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографическое исследование
- электрокардиографическое исследование
Пациентам с острым отравлением монооксида углерода уже на догоспитальном этапе рекомендовано проведение электрокардиографического исследования для определения нарушения функций сердечно-сосудистой системы
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Пациент предъявляет жалобы на боль в животе. Для исключения патологии органов брюшной полости на этапе оказания специализированной медицинской помощи показано проведение УЗИ органов брюшной полости
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав венозной крови
- исследовать газовый состав венозной крови
У пациентов с острым отравлением монооксидом углерода на этапе оказания врачебной помощи для оценки кислотно-основного состояния необходимо исследовать газовый состав венозной крови.
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Токсическое действие окиси углерода
- Токсическое действие окиси углерода
Из анамнеза известно, что пациент находился в гараже и подвергался интоксикации выхлопными газами автомобиля. В крови обнаружен карбоксигемоглобин. Зафиксирован патогномоничный симптом отравления монооксидом углерода – ярко-розовая окраска кожных видимых слизистых. Код диагноза по МКБ-10: Т58 Токсическое действие окиси углерода
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично компенсированного метаболического ацидоза
- частично компенсированного метаболического ацидоза
Снижение pH (7,3 – частичная компенсация), на фоне снижения дефицита оснований (минус 4,6 мМ/л).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 35
- 35
Для определения начального значения концентрации карбоксигемоглобина в крови пострадавшего при помощи номограммы необходимо провести прямую через значение времени, прошедшего с момента воздействия (с учётом того, проводили кислородотерапию или нет), измеренной концентрации карбоксигемоглобина. Место пересечения прямой со третьим столбцом будет соответствовать начальной концентрации карбоксигемоглобина
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
Средняя степень тяжести интоксикации монооксидом углерода соответствует значению карбоксигемоглобина в крови от 30% до 50%
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: образованием карбоксимиоглобина
- образованием карбоксимиоглобина
Поступая в мышечную ткань, монооксид углерода взаимодействует с миоглобином с образованием карбоксимиоглобина, тем самым нарушая его функцию снабжения мышц кислородом. При достижении концентрации карбоксимиоглобина свыше 25% происходит значительное снижение интенсивности окислительного фосфорилирования в миоцитах. Клинически это проявляется в развитии мышечной слабости
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислород
- кислород
Общепринятым антидотом монооксида углерода является кислород, влияющий на патогенез отравления и способствующий диссоциации карбоксигемоглобина и более быстрому выведению монооксида углерода из организма
Клинические рекомендации Ассоциации Клинических Токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличении скорости диссоциации карбоксигемоглобина
- увеличении скорости диссоциации карбоксигемоглобина
Лечебное действие нормобарической оксигенации заключается в более быстрой диссоциации карбоксигемоглобина и скорейшей элиминации монооксида углерода из организма
Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)