Фтизиатрия - кейс 61 — задача № 61
Фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение многопрофильной больницы к пациенту М., 42 лет, получающему лечение по поводу внебольничной пневмонии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение многопрофильной больницы к пациенту М., 42 лет, получающему лечение по поводу внебольничной пневмонии.
Жалобы
На приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
Заболел остро, 3 недели назад, когда после переохлаждения появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. +
Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин). +
На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. +
Вызвал скорую помощь, врач после проведенного осмотра заподозрил у него пневмонию, в связи с чем пациент машиной СМП доставлен в многопрофильную больницу. +
В приемном отделении было проведено: +
Физикальное обследование: справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы. +
Рентгенологическое обследование: (или рентгеноскопия органов грудной клетки) выявлено наличие инфильтративных изменений в верхней доле правого легкого. +
Сделан общий анализ крови: Hb–95 г/л, Эр–3,8х1012, Лейк.–15,0х109, П–14%, С–70%, Э–1%, М–7%, Л–8%, СОЭ–45 мм/ч +
Проведен анализ мокроты на КУМ: КУМ не обнаружено. +
С диагнозом внебольничная верхнедолевая пневмония был госпитализирован в пульмонологическое отделение, где в течение 2 недель получал лечение по поводу пневмонии. +
При контрольной рентгенографии - изменения в верхней доле правого легкого сохраняются. +
Диаскинтест - папула – 6 мм. +
Рекомендации фтизиатра после осмотра пациента - перевод в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
* сопутствующее заболевания - гнойный гайморит.
* курит в течение 5 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имеет.
* в течение года был туберкулезный контакт, периодический с братом больным туберкулезом с МБТ(-).
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес 64 кг, рост 175 см., температура 37,5°С. +
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. +
Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы. ЧДД 20 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
КУМ не обнаружены
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза с лекарственной чувствительностью к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды с автоматической детекцией роста и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Посев выявил рост культуры МБТ до 10 колоний, с сохраненной чувствительностью ко всем препаратам.
Посев мокроты или другого диагностического материала на вторичную патогенную флору с определением лекарственной чувствительности к антибактериальным препаратам
Получен рост Streptococcus viridans 102 КОЕ/мл, лекарственная чувствительность сохранена к офлоксацину, ампициллину
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого с признаками распада на фоне усиленного легочного рисунка.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Картина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше справа. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение:* Катаральный эндобронхит с двух сторон
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, фаза распада. МБТ+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ; исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды с автоматической детекцией роста и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
- двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - посев мокроты на МБТ на плотные и жидкие питательные среды с автоматической детекцией роста и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; фибробронхоскопию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, фаза распада. МБТ{plus}
- Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, фаза распада. МБТ{plus}
Диагноз поставлен на основании:
* больной относится к группе повышенного риска заболевания туберкулезом – контакт с больным туберкулезом МБТ(-) братом;
* клинических проявлений: имеются признаки интоксикации, повышение температуры тела до 38,5, слабости, приступообразного кашля с вязкой мокротой, желто-коричневого цвета, головной боли, боли в горле, потливость;
* выявления в анализе мокроты методом микроскопии - КУМ обнаружена;
* в мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза с лекарственной чувствительностью к рифампицину, посев выявил рост культуры МБТ до 10 колоний, с сохраненной чувствительностью ко всем препаратам;
* фибробронхоскопии - катаральный эндобронхит;
* на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S1-2 правого легкого с признаками распада на фоне усиленного легочного рисунка;
* диаскинтест - папула – 6 мм;
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I группе диспансерного наблюдения (ГДН).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза». Приложение №3 Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительного
- лекарственно-чувствительного
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид
- изониазид, рифампицин, пиразинамид
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 3 препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола. В фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после получения не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, для предотвращения развития рецидивов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: три
- три
ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с устойчивостью МБТ к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) на 3 группы ( Группа А,В.С)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на: противотуберкулезные препараты первого ряда, противотуберкулезные препараты второго ряда, препараты третьего ряда.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медицинский персонал общей лечебной сети
- медицинский персонал общей лечебной сети
Руководителями медицинских организаций осуществляется: проведение противоэпидемических (профилактических) мероприятий при регистрации случая туберкулёза в медицинской организации;
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Первичное обследование на туберкулез осуществляют врачи общей лечебной сети.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24
- 24
На больных, у которых установлено выделение МБТ, кроме ф. 089/у-00 составляется "Экстренное извещение" (ф. 058-у), которое в течение 24 часов пересылается в районный (городской) центр госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) и противотуберкулезное учреждение по месту прописки, фактического проживания и работы больного.
Приказ Минздрава России от 21.03.2003 №109 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003г.О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)