Терапия - кейс 252 — задача № 252
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
Жалобы
на
* онемение стоп,
* снижение чувствительности стоп,
* боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
* Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты обследования
Пальпация периферических артерий
| === | Пульсация |
| Результат | Артерии тыла стопы |
| снижена | Задней большеберцовой артерии стопы |
| снижена | Подколенной артерии |
| сохранена | Бедренной артерии |
| сохранена | Брахиоцефальных артерий |
| сохранена | === |
Допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса
Признаки стенозирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. ЛПИ – 0,80.
Анализ мочи на микроальбуминурию
Результат: 10,0 мг/л
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Агрегация тромбоцитов | 67,0 |
| 25,0-70,0 % | МНО | 1,00 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 |
| 9,8-12,7 сек | Протромбиновый индекс | 100,0 |
| 70,0-120,0% | Протромбиновый показатель | 112,0 |
| 70,0-130,0 % | Тромбиновое время | 19,6 |
| 14,0-21.0 сек | АЧТВ | 27,5 |
| 26,4-37,5 сек | Фибриноген | 2,10 |
| 1,8-3,5 г/л | Фибринолитическая активность | 7 |
| 5-12 мин | Антитромбин III | 110,5 |
| 79,4-112.0% | Протеин С | 115,8 |
| 70,0-140,0% | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная нейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса; пальпация периферических артерий
- допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса
Неинвазивные методы исследования:
Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии);
Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
(2) - пальпация периферических артерий
Физикальное обследование при подозрении заболеваний артерий нижних конечностей: ежегодный осмотр пациентов с СД и факторами риска/клиническими проявлениями ЗАНК с оценкой симптомов/признаков ЗАНК, пальпацией периферических артерий
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная нейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная нейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Диагноз стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей установлен на основании снижения пульсации артерий нижних конечностей, ЛПИ и данным УЗДГ нижних конечностей.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени
- артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени
Степень артериальной гипертензии 3 (САД более 180 и/или ДАД более 110 мм.рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 180/100 мм.рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (индекс массы тела ≥30.0 кг/м2).
Степень ожирения определена согласно классификации. Индекс массы тела 30,8 кг/м2 соответствует ожирению I степени (30,0-34,9)
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Для пациентов очень высокого риска целевые значения холестерина ЛНП должен быть < 1,4 ммоль/л
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту, розувастатин
- ацетилсалициловую кислоту, розувастатин
Пациенту с макрососудистыми осложнениями сахарного диабета и гиперлипидемией показано назначение антиагрегантов и статинов.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
(2)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ, АЛТ
- АСТ, АЛТ
На фоне статинов возможно повышение уровня сывороточных трансаминаз печени, в связи чем рекомендуется их мониторирование. Определение уровня трансаминаз печени следует провести перед началом терапии статинами, спустя два месяца после ее начала, в последующем при отсутствии жалоб со стороны больного – один раз в год или при изменении дозы препарата/переходе на другой препарат.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8-12 недель
- 8-12 недель
Контролировать печеночные ферменты при назначении статинов следует до лечения и через 8-12 недель после начала медикаментозной терапии или после увеличения дозы препарата.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75-150
- 75-150
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Пожилой возраст пациента, тяжелые макрососудистые осложнения и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0%
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алоглиптин
- алоглиптин
В качестве интенсификации сахароснижающей терапии при недостижении целевого HbA1c возможно назначение третьего перорального сахароснижающего препарата в рациональной комбинации или базального инсулина.
Алоглиптин показан, т.к. относится к группе ингибиторы ДПП-4, низкий риск гипогликемии. Репаглинид не показан, так как увеличивает риск гипогликемии. Глибенкламид пожилым пациентам не показан
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Необходим повторный контроль HbA1c через 3 мес.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всегда, является скрининговым исследованием
- всегда, является скрининговым исследованием
Офтальмоскопия при расширенном зрачке пациентам с сахарным диабетом выполняется всегда, является скрининговым исследованием.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)