Педиатрия (специалитет) - кейс 82 — задача № 82
Мальчик, 7 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик, 7 месяцев.
Жалобы
На фебрильную лихорадку, гиперемию конъюнктив.
Анамнез заболевания
* Лихорадки до 40°С в течение 6 дней.
* На второй день болезни увеличение шейного лимфатического узла справа до 2,5 см в диаметре.
* Со второго дня болезни получал антибактериальную терапию кларитромицином в терапевтической дозе в течение 2-х дней без эффекта.
* С 4-го дня появилась яркая гиперемия конъюнктив, гиперемия рубчика после БЦЖ
* Смена антибиотика на цефиксим в дозе 7 мг/кг/сут
* Госпитализация в стационар по месту жительства, смена антибактериальной терапии на цефотаксим и амикацин.
* В связи с неэффективностью терапии, сохранением лихорадки и ухудшением самочувствия госпитализация в другой стационар.
Анамнез жизни
Родился доношенным, находится на грудном вскармливании, адекватное введение прикорма. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. Анамнез и наследственность не отягощены.
Объективный статус
* состояние средней тяжести.
* достаточного питания.
* выраженная раздражительность, капризность.
* лихорадка 39,3°С
* яркая гиперемия конъюнктив без отделяемого, умеренная периорбитальная гиперемия.
* пальпируется передне-шейный лимфатический узел справа до 2,5 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, безболезненный.
* гиперемия рубчика после БЦЖ
* гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка, гиперемия и сухость губ.
* частота дыхания 50 в минуту.
* в легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.
* по другим органам и системам без изменений.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Гемоглобин (Hb, г/л) | 112 | 110-140 |
| Эритроциты (RBC x1012/л) | 4,19 | 3,7-5,3 |
| Цветовой показатель (MCHC,%) | 86 | 0,85-1,15 |
| Ретикулоциты (RTC,%) | 7 | 3-15 |
| Лейкоциты (WBCx109/л) | 22,23 | 6-12 |
| Нейтрофилы (%) | 44,1 | 30-33 |
| Моноциты (%) | 42 | 4-10 |
| Эозинофилы (EOS,%) | 1,1 | 1-5 |
| Лимфоциты (LYM,%) | 40,1 | 45-70 |
| Тромбоциты (PLTx109/л) | 468 | 180-400 |
| СОЭ (ESR,мм/ч) | 21 | 4-12 |
Исследование уровня С-реактивного белка
55,4 мг/л (норма не более 5 мг/л)
Общий анализ мочи
| Показатель | Значение | Норма |
| Удельная плотность | 1,025 | |
| Реакция мочи | 6 | 5,5-7 |
| Лейкоциты в поле зрения | 1 | 0-2 |
| Эритроциты в поле зрения | 2 | 0-2 |
| Глюкоза ммоль/л | отр | отр |
| Белок г/л | 0 | 0-0,25 |
| Бактерии /мкл | 15,8 | 0-40 |
| Слизь /мкл | 0,25 | 0-0,6 |
| Цвет | желтый |
Бактериологическое исследование мочи
Роста нет
Результаты обследования
Исследование уровня прокальцитонина
0,27 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Рентгенография органов грудной клетки
Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Усиление легочного рисунка с двух сторон по смешанному типу. Стенки бронхов подчеркнуты и утолщены. Сердце обычной формы и размеров. Контуры четкие. Купола диафрагмы ровные, ровные, четкие. Синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром Кавасаки
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; исследование уровня С-реактивного белка
- общий анализ крови
Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
* С-реактивный белок;
* общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой;
* общий анализ мочи (средняя порция);
* уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л);
* уровень сывороточного альбумина.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1) - общий анализ мочи
Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association – AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
* С-реактивный белок
* Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
* Общий анализ мочи (средняя порция)
* Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л)
* Уровень сывороточного альбумина
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1) - исследование уровня С-реактивного белка
Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
* С-реактивный белок
* Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
* Общий анализ мочи (средняя порция)
* Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л)
* Уровень сывороточного альбумина
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; исследование уровня прокальцитонина
- рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1) - исследование уровня прокальцитонина
При неясности диагноза рекомендовано провести:
* посевы крови,
* мочи,
* мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes),
* определить антистрептолизин О (АСЛО),
* ПКТ,
* аутоантитела к нейтрофилам.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром Кавасаки
- Синдром Кавасаки
Критерии постановки диагноза синдрома Кавасаки:
1. Лихорадка, часто до 40°С и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырех из приведенных ниже пяти признаков:
2. Изменения слизистых оболочек, особенно ротовой полости и дыхательных путей, сухие, в трещинах губы; «земляничный» /малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.
3. Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отек, покраснение ладоней и подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп) в ранней фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14-21-й день от начала заболевания.
4. Изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть выявлен передний увеит.
5. Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще возникает одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см.
6. Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная - макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул или корочек.
• Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается
• При лихорадке более 5 дней следует подумать об этом диагнозе
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографическое исследование с оценкой состояния коронарных сосудов
- эхокардиографическое исследование с оценкой состояния коронарных сосудов
Пациентам с неясной фебрильной лихорадкой ≥ 5 дней рекомендовано провести Эхо-КГ с оценкой состояния коронарных сосудов.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфузию иммуноглобулина внутривенного человека (ИГВВ)
- инфузию иммуноглобулина внутривенного человека (ИГВВ)
Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормального на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота
- ацетилсалициловая кислота
Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормального на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в дозе 2 г/кг путем длительной непрерывной инфузии в течение 8-24 часов
- в дозе 2 г/кг путем длительной непрерывной инфузии в течение 8-24 часов
Внутривенный иммуноглобулин рекомендовано вводить путем длительной (8-24 ч) инфузии в дозе 2 г/кг массы тела сразу после установления диагноза, желательно в течение первых 7-10 дней заболевания (наиболее оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений).
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе
- повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе
В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию ВВИГ падением температуры в течение 48 часов или произошло обострение в течение 2 недель - введение ВВИГ рекомендуется повторить в той же дозе.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-100 мг/кг/сут в 4 приема
- 30-100 мг/кг/сут в 4 приема
Ацетилсалициловую кислоту (код АТХ: B01AC06) рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство.
В острой стадии заболевания назначается в дозировке 30-100 мг/кг/сут в 4 приема.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить до 3-5 мг/кг/сут в один прием
- снизить до 3-5 мг/кг/сут в один прием
Ацетилсалициловую кислоту рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство. +
Комментарий: в острой стадии заболевания назначается в дозировке 30-100 мг/кг/сут в 4 приема (в разных странах приняты разные дозировки: в Японии 30-50мг/кг/сут, в США – более высокие дозы: 80-100 мг/кг/сут). После прекращения лихорадки (в большинстве случаев после введения ВВИГ) через 48-72 ч дозу снижают до 3-5 мг/кг/сут в один прием и продолжают до нормализации уровня маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов, если в течение 6-8 недель от начала заболевания при ЭхоКГ не было выявлено аневризм коронарных артерий.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана при тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии
- показана при тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии
Рекомендовано проведение консультации кардиохирурга (на основании изменений, выявленных при коронарной ангиографии) при:
* тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии;
* тяжелых окклюзиях в нескольких сосудах (2 или 3 сосуда);
* тяжелых окклюзиях в проксимальной части передней нисходящей ветви передней венечной артерии;
* утрате коллатералей.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тампонада сердца
- тампонада сердца
В редких случаях СК может осложняться тампонадой сердца, аневризмой левого желудочка или окклюзионными нарушениями. В таких ситуациях рекомендовано применение соответствующих типов хирургических вмешательств.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)