Пульмонология - кейс 325 — задача № 325

Пациент Н., 61 год, обратился к терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Н., 61 год, обратился к терапевту.

Жалобы

* на кровохарканье, постоянный сухой кашель

* одышку при физических нагрузках

* общую слабость, снижение массы тела на 5 кг за последние 4 месяца

Анамнез заболевания

* Стаж табакокурения - 40 лет.

* С 48 лет - хронический малопродуктивный кашель, с 55 лет одышка при физических нагрузках, при быстрой ходьбе, к врачу не обращался.

* В течение последних 4 месяцев отметил усиление кашля, появление слабости, снижение массы тела.

* Неделю назад впервые заметил появление небольшого количества крови в мокроте (около одной чайной ложки), в вязи с чем обратился к участковому терапевту.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально

* Профессия: водитель-дальнобойщик

* Перенесенные заболевания и операции: отрицает

* Наследственность: отец умер от рака легкого в 52 года

* Вредные привычки: курит 40 лет по 20 сигарет в день

* Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус

* Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,9оС.

* Астенический тип телосложения, ИМТ 18,5 кг/м2

* Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

* Грудная клетка астенической формы, при перкуссии - справа в 1 и 2 межреберьях определяется притупление легочного звука, при аускультации над этой зоной дыхание резко ослабленное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту, SpO2 - 96%.

* Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 130/86 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

* Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

* Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), 1012/л	4,4	4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	127	130-160
Гематокрит (HCT),%	40	39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,81	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	80	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	26	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	36,6	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), 109/л	270	180-320
Лейкоциты (WBC), 109/л	7,3	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	4
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	34
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	43
2-10

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	5 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	кровянистый	бесцветный
Характер	слизистый	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий плоский	7-8 в п/зр.	< 25 кл.
Эпителий альвеолярный	3-4 в п/зр.	нет
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	6-7 в п/зр.	нет
Эритроциты	30-35 в п/зр.	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко – Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	обнаружены	нет

Определение уровня D-димера в сыворотке крови

Наименование	Норма	Результат
D-димер, мкг/л	До 500	280

Определение уровня С-реактивного белка в крови

Наименование	Норма	Результат
СРБ, мг/л	До 5	4,7

Бактериологическое исследование мокроты

Выделен Staphylococcus aureus 1х103КОЕ/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

{nbsp}

*Заключение:* На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются признаки ателектаза верхней доли правого лёгкого – снижение пневматизации и уменьшение её объёма.

Спирометрия с бронходилатационным тестом

Показатель	Должный	До пробы с бронхолитиком	После пробы с бронхолитиком	Фактич	% от должн.
Фактич	% от должн.	ФЖЕЛ, л	4,6	3,5	76
3,6	78	ОФВ1, л/с	3,5	1,86	53
1,90	54	ОФВ1/ФЖЕЛ		53%
53%

Электрокардиография

Синусовая тахикардия, ЧСС 115 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Центральный рак верхней доли правого легкого

Вопрос № 1

План обследования

На амбулаторном этапе для постановки диагноза необходимо использовать следующие лабораторные методы исследования

Выберите все правильные ответыопределение уровня С-реактивного белка в кровиопределение уровня D-димера в сыворотке кровиобщий анализ мокротыопределение уровня эозинофильного катионного белка в сыворотке кровиклинический анализ кровибактериологическое исследование мокроты