Гастроэнтерология - кейс 307 — задача № 307
Пациент М. 35 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М. 35 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- На увеличение живота в объеме.
- Желтушное окрашивание кожи и склер.
- Общую слабость.
Анамнез заболевания
Длительно употреблял алкоголь в гепатотоксичных дозах. Периодически отмечал появление желтухи и увеличение размеров живота. К врачам не обращался, временно прекращал употребление алкоголя, что сопровождалось регрессией желтухи и уменьшением объема живота. В последние месяцы абстиненция не сопровождается регрессией симптомов, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально.
- Работает водителем.
- В анамнезе – хронический гастрит.
- Наследственность: отец умер в 66 лет от ОНМК, у матери гипертоническая болезнь, сын 14 лет здоров.
- Курит по пачке сигарет в день на протяжении 28 лет, употребляет около 100 мл водки ежедневно на протяжении 24 лет.
- Прием наркотических препаратов отрицает.
- Лекарственные средства не принимает.
- Питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает с задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 178 см, вес 98 кг, t тела - 36,7°C. Кожные покровы, склеры и слизистые желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 21 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 16х8 см. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
В полости живота большое количество свободной жидкости. Вены портальной системы расширены. Спленомегалия 15х8 см. Контуры печени неровные, в паренхима с признаками цирротической трансформации, правой доле обнаружено гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, с активным кровотоком, размером 4,5 см.
Сцинтиграфия печени
Обнаружен горячий очаг в правой доле
Результаты обследования
МРТ с введением гепатотропного контраста
Образование неоднородное, накапливает контраст в артериальную фазу. В венозную фазу контраст интенсивно вымывается. В отсроченную фазу образование гипоинтенсивное. Инвазии в сосуды нет.
Результаты обследования
Альфа-фетопротеин
520 нг/мл (норма до 15 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости является доступным и эффективным методом диагностики даже минимального асцита. Использование более дорогих и менее доступных методов визуализации (КТ и МРТ) для данных целей не целесообразно.
Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2016 г.
(1)
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-102
https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/73
Раздел Асцит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатоцеллюлярный рак
- гепатоцеллюлярный рак
Гепатоцеллюлярный рак развивается, как правило, на фоне хронического воспаления любой этиологии (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз), неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушениях иммунной системы, повреждающих печень с исходом в хронический гепатит и цирроз).
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
1.2 Этиология
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ с введением гепатотропного контраста
- МРТ с введением гепатотропного контраста
При подозрении на гепатоцеллюлярный рак рекомендуется выполнить КТ или МРТ с введением внутривенного контраста
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-фетопротеина
- альфа-фетопротеина
Альфа-фетопротеин является биомаркером гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации: Рак печени (печеночноклеточный)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
- делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014 г.
Лабораторные тесты
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак
- Гепатоцеллюлярный рак
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014 г.
Лабораторные тесты
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Барселонской
- Барселонской
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
- класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5-6].
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D
- D
Стадии D соответствует класс C цирроза печени по Child-Pugh , то есть тяжелый декомпенсированный цирроз
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптоматическая терапия
- симптоматическая терапия
Пациенту на стадии D показано проведение только симптоматической терапии
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Рак печени (печеночноклеточный), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: способен снизить риск развития рака печени
- способен снизить риск развития рака печени
Абстиненция — первоочередная и одна из основных терапевтических мер при любой форме и стадии АБП. Продолжение приема алкоголя значительно ухудшает жизненный прогноз пациента: существует риск прогрессирования заболевания печени, развития выраженного фиброза и цирроза, осложнений портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной карциномы и рака других локализаций (колоректального, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и т.д.)
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
Лечение алкогольной болезни печени
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)