Кардиология - кейс 93 — задача № 93
Мужчина 45 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Жалобы
* На внезапную потерю равновесия, потемнение в глазах и шум в ушах, тошноту, «ватные ноги», урежение пульса;
* на эпизоды ритмичного учащенного сердцебиения, проходящие при натуживании.
Анамнез заболевания
Около 5 лет назад впервые выявлена пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в связи с чем принимает аллапинин 25 мг 3 раза в сутки. Пароксизмы возникают 1 раз в 3-4 месяца при значительном недосыпе, купируются самопроизвольно через 20-30 минут или их удается купировать приемом Вальсальвы. Также в течение 3 лет отмечает повышение АД максимально до 160/90 мм рт. ст., на фоне приема гипотензивной терапии (принимает лозартан 50 мг, лерканидипин 10 мг) АД 120-130/90 мм рт. ст. Сегодня утром дома развился эпизод учащенного сердцебиения до 150 в мин, сопровождавшийся тревогой и выраженным сердцебиением, прием Вальсальвы не эффективен, спустя 30 минут приступ не купирован. Пациент принял дополнительную таблетку аллапинина, по рекомендации супруги 1 таблетку пропранолола (40 мг), спустя 15 минут из-за выраженного сердцебиения и тревоги еще 2 таблетки пропранолола (80 мг). Спустя 10 минут тахикардия купирована, однако через полчаса после последнего приема препаратов пациент потерял равновесие, развилась выраженная слабость, тошнота, шум в ушах. При Измерении АД электронным тонометром зарегистрированы показатели: 105/70 мм рт. ст., пульс 38 в мин. Супруга вызвала скорую медицинскую помощь, на ЭКГ зарегистрирована атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* профессия: бизнесмен;
* перенесённые заболевания: перелом большеберцовой кости 8 месяцев назад при ДТП;
* наследственность: не отягощена;
* аллергоанамнез: аллергии на лекарственные средства не выявлялась;
* вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 82 кг, рост 179 см. ИМТ 26,4 кг/м2. Температура тела 36,60С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 39/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), 1012/л | 4,8 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 130 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,81 | 0,8-1,2 |
| Тромбоциты (PLT), 109/л | 302 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), 109/л | 7,1 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы, % | |
| 58 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 3,0 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0,8 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 32,3 | 19-37 | Моноциты, % |
| 6,0 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 |
Исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
ТТГ 2,1 (норма 0,4 – 4 мЕД/л)
Биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), натрия, калия, мочевой кислоты
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* | *Ед. изм.* |
| Креатинин | 80 | 53 – 97 | мкмоль/л |
| СКФ по CKD-EPI | 102 | >90 | мл/мин/1,73м2 |
| Калий | 4,8 | 3,5 – 5,1 | ммоль/л |
| Натрий | 139 | 136 – 146 | ммоль/л |
| Глюкоза | 4,2 | 3,89 – 5,81 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 390 | 142,8 - 339,2 | мкмоль/л |
| Общий холестерин | 7,12 | 3,45 – 5,87 | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,69 | 0,94 – 2,0 | ммоль/л |
| ЛПНП | 3,20 | 1,81 – 4,04 | ммоль/л |
| ЛПОНП | 1,45 | 0,13 – 1,63 | Ммоль/л |
| Триглецириды | 2.0 | 0,45 – 1,84 | ммоль/л |
Определение сердечного тропонина Т
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Тропонин Т | < 50 нг/л | < 50 нг/л |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| Цвет | светло-желтый |
| Прозрачность | полная |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Билирубин | Нет |
| Уробилин | не повышен |
| Цилиндры | Нет |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-1 в поле зрения |
| Соли | Нет |
| Бактерии | незначительное количество |
| Слизь | умеренно |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 33 в мин. АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 с проведением 2:1. На ритмограмме зарегистрирован эпизод АВ-блокады 3 степени около 4 секунд.
Эхокардиография
Полость левого желудочка: 5,4 см (N до 5,5см). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,1 см; задняя стенка 1,1 см. Масса миокарда левого желудочка 149 г. Глобальная сократимость функции левого желудочка сохранена, фракция выброса = 57 % (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет.
Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,0.
Полость правого желудочка: 1,3. Толщина свободной стенки правого желудочка: 0,4 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен.
Объем левого предсердия 61 мл (не увеличен). Объем правого предсердия 37 мл.
Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%.
Митральный клапан: не изменен, регургитация 1 степени. Аортальный клапан: регургитация 0-I степени. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 74 см/с. Ствол легочной артерии 2,5 см. Систолическое давление в легочной артерии 22 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей.
Жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Митральная регургитация 1 степени, аортальная регургитация 0-1 степени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Преходящая АВ-блокада II степени Мобитц 2, преходящая АВ-блокада 3 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), натрия, калия, мочевой кислоты; общий анализ крови; исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
- биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови (натощак), общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), натрия, калия, мочевой кислоты
Для исключения гиперлипидемии, оценки функции почек.
*Источник*:
1. МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых». 2.3 Лабораторная диагностика - общий анализ крови
Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма, прежде всего, такими как синусовая тахикардия, ускоренные наджелудочковые ритмы и предсердная тахикардия, рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии.
Анемия является обратимой причиной развития наджелудочковой тахикардии.
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 2. Диагностика, Лабораторная диагностика
(1) - исследование уровня тиреотропных гормонов в крови
Пациентам с персистирующими наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма, прежде всего, такими как синусовая тахикардия, ускоренные наджелудочковые ритмы и предсердная тахикардия, рекомендовано проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии.
Тиреотоксикоз является обратимой причиной развития наджелудочковой тахикардии.
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 2. Диагностика, Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмма в 12 отведениях; эхокардиография
- электрокардиограмма в 12 отведениях
Рекомендуется во всех случаях подозрения на брадиаритмию регистрировать стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 2 Диагностика, Инструментальная диагностика - эхокардиография
Для оценки структурного поражения миокарда
*Источник*:
1. МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых». Раздел 2.4 Диагностика, инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Преходящая АВ-блокада II степени Мобитц 2, преходящая АВ-блокада 3 степени
- Преходящая АВ-блокада II степени Мобитц 2, преходящая АВ-блокада 3 степени
Критерии диагноза:
Зарегистрированная на ЭКГ АВ-блокада.
Преходящая, т.к. с известна четкая связь возникновения предсердно-желудочковой блокады с приемом лекарственных препаратов, влияющих на проводимость
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 1.5 Классификация
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонической болезни II стадии, достигнут целевой уровень АД, высокого риска
- гипертонической болезни II стадии, достигнут целевой уровень АД, высокого риска
Диагноз гипертоническая болезнь ставится на основании данных анамнеза, медицинской документации, приёма на момент осмотра антигипертензивных препаратов.
Источник: МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых»; Раздел 1.5 Классификация
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687/
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственная токсичность
- лекарственная токсичность
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 1.1 Определение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: временную отмену антиаритмических препаратов
- временную отмену антиаритмических препаратов
Не рекомендуется имплантация ЭКС, когда предполагается спонтанное исчезновение ПЖБ или ее маловероятное возобновление (например, лекарственная токсичность)
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибрилляции и трепетания предсердий
- фибрилляции и трепетания предсердий
С целью своевременного назначения антитромботической терапии
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 6. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: негидроперидиновые антагонисты кальция
- негидроперидиновые антагонисты кальция
При длительных, симптоматических эпизодах аритмии рекомендовано применение β-адреноблокаторов или негидроперидиновых антагонистов кальция (верапамил** и дилтиазем**)
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 3 Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: разрешение блокады при отмене антиаритмических препаратов не ожидается
- разрешение блокады при отмене антиаритмических препаратов не ожидается
Имплантация кардиостимулятора рекомендована при возникновении АВ-блокады в связи с применением препаратов и/или их токсическим воздействием, когда разрешение блокады не ожидается, даже в условиях отмены данного препарата
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. 2016 г. Раздел 3.2 Лечение больных с приобретенными предсердножелудочковыми-атриовентрикулярными блокадами у взрослых
(2)[(1)]
(2)[(1)]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Профилактика тромбоэмболических осложнений показана при зарегистрированной фибрилляции или трепетании предсердий в случае высокого риска шкале CHA2DS2VASc
*Источник*: МЗ РФ Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»; ID: 382. Раздел 3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух раз в течение полугода после имплантации, далее не реже 1 раза в год
- двух раз в течение полугода после имплантации, далее не реже 1 раза в год
Пациентам с ЭКС рекомендуется регулярно посещать медицинскую организацию для клинического осмотра и инструментального исследования функции ЭКС. Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно.
Клинические рекомендации по брадиаритмиям Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. 2016. Раздел 4. Реабилитация
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение потребления поваренной соли, умеренная физическая активность, коррекция дислипидемии
- уменьшение потребления поваренной соли, умеренная физическая активность, коррекция дислипидемии
Источник: МЗ РФ Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых». Раздел 5. Профилактика
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/687
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/687]
Клинические рекомендации «Наджелудочковые нарушения ритма у взрослых» Министерства здравоохранения РФ, 2016 г. Раздел 5.
Профилактика
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)