Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 562 — задача № 562

Правильные ответы: исследование кала на скрытую кровь; общий анализ крови

• исследование кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: 13С-дыхательный уреазный тест; эзофагогастродуоденоскопию

• 13С-дыхательный уреазный тест

  Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С-дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопию

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с _H. Pylori_, в стадии обострения, не осложненная

• Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с _H. Pylori_, в стадии обострения, не осложненная

  Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании
  
  1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
  
  2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации)
  
  3. инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)
  
  Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.
  
  (2)
  
  При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.
  
  (3)

Правильный ответ: средних

• средних

  По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: крепкие мясные бульоны

• крепкие мясные бульоны

  *Комментарии:* Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
  
  Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитор протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в сутки)+кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)+амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

• ингибитор протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в сутки)+кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)+амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки)

  Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин{asterisk}{asterisk} (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличение продолжительности тройной терапии с ингибиторами протонного насоса и кларитромицином до 14 дней

• увеличение продолжительности тройной терапии с ингибиторами протонного насоса и кларитромицином до 14 дней

  В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
  
  * Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной)
  
  * Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином{asterisk}{asterisk} до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем
  
  * Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) + ингибиторы протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (500 мг 3 раза в сутки)

• висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) + ингибиторы протонного насоса (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (500 мг 3 раза в сутки)

  Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата{asterisk}{asterisk} (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6 недель

• 4-6 недель

  Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2 недели

• 2 недели

  Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: приемом НПВП

• приемом НПВП

  Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определении индивидуальной чувствительности H. Pylori к антибиотикам

• определении индивидуальной чувствительности H. Pylori к антибиотикам

  Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)