Терапия - кейс 107 — задача № 107
Мужчина 58 лет обратился в приемный покой городской больницы
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет обратился в приемный покой городской больницы
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С
Анамнез заболевания
Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.
Анамнез жизни
Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале по Боргу- 5 баллов (тяжелая). Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10х9х8 см.
Результаты обследований
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Значение* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,42 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 165 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 50 | м. 39-49 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 180 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 25 |
| 19-37 | Моноциты, % | 4 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 28 |
| м. 2-10 |
Общий анализ мокроты
| Физические свойства | Количество |
| 10 мл | Запах |
| Нет | Цвет |
| желтоватый | Характер |
| гнойно-слизистая | Примеси |
| Нет | Консистенция |
| вязкая | Микроскопическое исследование нативного препарата |
| Эпителий | 1-2 кл. |
| Волокна | нет |
| Лейкоциты | в большом количестве в п/зр |
| Эритроциты | 1-2 |
| Микроскопическое исследование окрашенного препарата | Лимфоциты |
| 6% | Нейтрофилы |
| 64% | Моноциты |
| 5% | Макрофаги |
| 25% | Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму) |
| Палочки грам (+) | незнач. количество в п/зр |
| Кокки грам (+) | большое количество в п/зр |
| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену) | Микобактерии туберкулеза |
| не обнаружены |
Бактериологическое исследование мокроты
Рост _Klebsiella_. _pneumoniae_ *108, чувствительной к цефотаксиму, цефтазидиму, амикацинy, левофлоксацину, ципрофлоксацину.
Исследование С-реактивного белка крови
| *Показатель* | *Значения* | *Нормы* |
| СРБ | 20 мг/л | 0-5 мг/л |
Бактериологический анализ крови на стерильность
Посев крови роста не дал.
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | Фактич. | % от должных | Фактич. |
| % от | % | ЖЕЛ, л | 2,16 | 52 | |
| 52 | ФЖЕЛ, л | 2,16 | 52 | ||
| 52 | ОФВ1, л/с | 0,79 | 25 | 0,8 | |
| 26 | 1,26 | ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 67 | 68 |
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы ровные, четкие.
*Заключение:* Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
Сатурация кислорода - 88%.
Электрокардиография
Ритм – синусовый, ЧСС – 100 в мин., признаков ишемии и гипертрофии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; бактериологическое исследование мокроты; исследование С-реактивного белка крови; общий анализ мокроты
- клинический анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
При обострении часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии возможно изменение гематокрита, повышение числа эритроцитов и высокий уровень гемоглобина, анемия.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1) - бактериологическое исследование мокроты
Проводится при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотератии.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1) - исследование С-реактивного белка крови
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - общий анализ мокроты
Анализ мокроты необходим для анализа степени ее гнойности для определения дальнейшей тактики лечения.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; пульсоксиметрию; спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения); электрокардиографию
- рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1) - электрокардиографию
Является обязательным методом обследования всех больных ХОБЛ и позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
- Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление гнойной мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного характера. По оценке одышки (визуально-аналоговой шкале по Боргу)– 5 баллов , ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и частых обострениях, и пациент будет отнесен к группе Е. По ФВД отсутствует обратимая бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 26% - 4 степень. Пульсоксиметрия – 88%, ЧДД-24 в мин, ЧСС – 100 уд/мин.
{nbsp}
{nbsp}
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
{nbsp}
{nbsp}
(2)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальной астмой
- бронхиальной астмой
Наличие бронхообструктивного синдрома обязывает к дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой/
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататоров короткого действия
- бронходилататоров короткого действия
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжести бронхиальной обструкции
- тяжести бронхиальной обструкции
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты . Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести бронхиальной обструкции ХОБЛ и наличия факторов риска.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно действующего бета2-агониста
- длительно действующего бета2-агониста
В исследованиях показано преимущество ДДАХ в отношении снижении риска обострений по сравнению с плацебо и ДДБА. Более обширная информация доказывающая уменьшение риска обострений ХОБЛ представлена в отношении фиксированных ДДАХ/ДДБА по сравнению с монотерапией ДДАХ и ИГКС/ДДБА/
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиотропия бромид
- тиотропия бромид
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительннодействующие антихолинергики : тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аритмию
- аритмию
Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
- вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей), комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1; 6 месяцев
- 1; 6 месяцев
Согласно Клиническим рекомендациям (2023г.) частота диспансерных осмотров пациента с ХОБЛ 3-4 степени бронхиальной обструкции, с эмфиземой легких, ДН 1-2 ст. должна быть 1 раза в 6 мес.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14-20
- 14-20
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ХОБЛ составляют 14-20 дней
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)