Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 548 — задача № 548

Правильные ответы: эластазы-1 в кале; липазы в крови; амилазы в крови; гликированного гемоглобина

• эластазы-1 в кале

  Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале
  
  Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

• липазы в крови

  Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП
  
  Уровень убедительности рекомендаций –В. Уровень достоверности доказательств – 2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

• амилазы в крови

  Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП
  
  Уровень убедительности рекомендаций –В. Уровень достоверности доказательств – 2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

• гликированного гемоглобина

  Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста
  
  Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерной томографии органов брюшной полости; ультразвукового исследования органов брюшной полости

• компьютерной томографии органов брюшной полости

  Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения. Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
  
  Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием является методикой выбора для первичной диагностики ХП, значимо превосходит по диагностической ценности трансабдоминальное УЗИ и более доступна в России сегодня, относительно других методов – ЭСПБЗ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) с секретином. Для эффективного использования всех возможностей КТ, надежной диагностики отека, некроза, опухолей ПЖ, большое значение имеет выполнение исследования с внутривенным болюсным усилением и сканированием всех фаз контрастного исследования. Нативная фаза компьютерной томограммы необходима для выявления конкрементов ПЖ, артериальная – с целью визуализации ложных аневризм бассейна селезеночной, гастродуоденальной артерии, венозная – с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ПЖ (IPMNII типа), отсроченная – для определения степени фиброзных изменений паренхимы ПЖ.
  
  КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). Чувствительность метода при диагностике ХП составляет 75–90% специфичность – 85-90%. При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить наличие осложнений. Кембриджская классификация степени тяжести ХП по данным КТ и УЗИ представлена в приложении (таблица ).
  
  Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендуется как наиболее эффективный метод определения локализации конкрементов и внутрипротоковых камней ПЖ, а также для дифференциальной диагностики ХП и опухолей ПЖ при их размере более 5 мм у пациентов с ХП. Отсутствие изменений ПЖ при КТ не означает отсутствие ХП на ранней стадии, однако, подобная вероятность существенно ниже относительно применения трансабдоминального УЗИ
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
  
  Комментарии: Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. КТ может выявить признаки, указывающие на вероятный ХП: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

• ультразвукового исследования органов брюшной полости

  Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)
  
  В случае отсутствия признаков ХП при трансабдоминальном УЗИ рекомендовано продолжение диагностического поиска – выполнение других инструментальных исследований –эндосонографии панкреатобилиарной зоны (ЭСПБЗ) и КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием
  
  Уровень убедительности рекомендаций – 5. Уровень достоверности доказательств – С.
  
  Комментарии: На сегодняшний день можно утверждать, что трансабдоминальное УЗИ не способно выявить ХП на ранних стадиях (75), существенно уступая КТ и ЭСПБЗ качеством изображения, пространственным и контрастным разрешением. Таким образом, отрицательный результат УЗИ не исключает даже наличие конкрементов ПЖ. Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронический панкреатит.
  
  (2)

Правильный ответ: Хронический панкреатит

• Хронический панкреатит

  *Критерии установления диагноза заболевания/состояния:*
  
  *Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:*
  
  * анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде)
  
  * физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы)
  
  * лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов)
  
  * инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ)
  
  *Комментарии:* Диагноз ХП рекомендуется устанавливать на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. КТ, а также МРХПГ и ЭСПБЗ рекомендуются как методы выбора для верификации диагноза ХП. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6-12 месяцев при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков диагнозу ХП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза
  
  | Стадия | Признаки | Прогноз
  |1.
  
  |Доклиническая. Признаки ХП доданным лучевых методов диагностики
  
  |Неизвестен
  
  |2.
  
  |Начальных проявлений. Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4-7 лет
  
  |↑ риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита
  
  |3.
  
  |Персистирующая симптоматика. Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность
  
  |Трофологическая недостаточность
  
  |4.
  
  |Атрофия ПЖ. Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита
  
  |Сахарный диабет, трофологическая недостаточность. Повышен риск рака ПЖ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: парацетамола

• парацетамола

  Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков (напр. парацетамол{asterisk}{asterisk} 1000 мг × 3 р/день), или нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу{asterisk}{asterisk} (не более 400 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом{asterisk}{asterisk} – не более 3-х месяцев с контролем состояния больного, биохимических показателей крови
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.
  
  Комментарии: За 3 месяца боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола{asterisk}{asterisk} по требованию (Алгоритм 3). В том случае, если имеется постпрандиальное усиление боли, анальгетики следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи.Если у пациента нет зависимости боли от приема пищи анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказаться от курения

• отказаться от курения

  Всем пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП
  
  Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.
  
  Комментарии: Независимо от особенностей течения ХП, пациентам рекомендуется отказ от курения как значимого и независимого фактора развития ХП. В целом, очень сложно выделить самостоятельную роль курения, при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, как этиологического фактора и фактора, влияющего на течение ХП, поскольку курение и злоупотребление алкоголем часто сочетаются.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-6 разовое питание небольшими порциями

• 5-6 разовое питание небольшими порциями

  Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
  
  Комментарии: Рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначить заместительную ферментную терапию

• назначить заместительную ферментную терапию

  Комментарии: Белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с ХП и при этом носит многофакторный характер, вследствие ограничения количества принимаемой пищи, мальабсорбции, СД, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма. Интервенционные исследования по изучению ограничения потребления жиров у пациентов с недостаточностью ПЖ не проводились. Ориентировочные рекомендации для пациентов с тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2 500 – 3 000 калорий, потребление 1,0 – 1,5 г/кг/сутки белков (). Купирование стеатореи должно достигаться не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания витаминов (A, D, E и K), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 25-40

• 25-40

  У пациентов с признаками экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно – не менее 5 раз в день (1, 140, 145).
  
  Уровень убедительности рекомендаций – A. Уровень достоверности доказательств – 1.
  
  Комментарии: На прогноз эффективности заместительной ферментной терапии определенно влияет выбор лекарственного средства. Пациент должен получать не менее 25–40 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 10 – 25 тыс. МЕ липазы на промежуточный прием (39, 74).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: дефицита витаминов

• дефицита витаминов

  Пациентам с декомпенсированной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет), рекомендуется скрининг на предмет выявления дефицита витаминов (A, D, E и K), а при необходимости показано их парентеральное введение
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.
  
  Комментарии: У пациентов с ХП может отмечаться нарушение всасывания витаминов (A, D, E и K), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови. При этом, клинические проявления гиповитаминозов проявляются редко. У пациентов с ХП может развиваться недостаточность витамина B12, вследствие нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином (фактор Кастла) протеазами ПЖ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем также есть риск развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: моче

• моче

  Комментарии: уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого практически всегда характерно повышение ферментов в крови и моче. В случае повышения амилазы при ХП можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (почечная недостаточность; болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит); осложнения челюстно-лицевой хирургии; «опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников);ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность; трансплантация почки; травма головного мозга; применение лекарственных препаратов (морфин); болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: почечная недостаточность

• почечная недостаточность

  Комментарии: уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого практически всегда характерно повышение ферментов в крови и моче. В случае повышения амилазы при ХП можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (почечная недостаточность; болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит); осложнения челюстно-лицевой хирургии; «опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников);ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность; трансплантация почки; травма головного мозга; применение лекарственных препаратов (морфин); болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.
  
  (1)