Терапия - кейс 694 — задача № 694
Больной А. 59 лет обратился в поликлинику к врачу – кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 59 лет обратился в поликлинику к врачу – кардиологу.
Жалобы
На одышку, возникающую при обычной физической нагрузке и в покое, давящие боли за грудиной, не купирующиеся при приеме двух таблеток нитроглицерина, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания
Полгода назад перенес инфаркт миокарда. Около месяца назад появились давящие боли за грудиной, одышка при обычной физической нагрузке (ходьба обычным шагом) и в покое. В течение недели боли за грудиной усилились, стали появляться в покое, нитраты не купируют болевой синдром.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день около 20 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 180 см, вес 96 кг. ИМТ 29,6 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Нерезкий цианоз губ, крыльев носа. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания – 18 в мин. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины, левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 65 в минуту, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Результаты лабораторной диагностики
Определение тропонинов I или T
| Показатель | Результат | Норма |
| Тропонин T | 13 | 0-0,1нг/мл |
| Тропонин I | 8 | 0,5 нг/мл |
Определение концентрации С-реактивного белка в крови
| Показатель | Результат | Норма |
| СРБ | 13 | 0 – 10 мг/л |
Результаты инструментальной диагностики
Электрокардиография
*Заключение:* ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин, ЭОС нормальная. Признаки острых очаговых изменений миокарда передней стенки
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: Повторный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
Результаты обследования
Коронароангиография
Правый тип кровообращения.
Ствол ЛКА без видимых гемодинамических значимых сужений. ПМЖВ - множественные стенозы п/3 и с/3 до 95%.
ДВ - множественные стенозы п/3 до 95%.
ВТК - множественные стенозы п/3 до 95%.
ПКА – стеноз в п/3 до 75-80%, в д/3 множественные стенозы до 90-95%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение тропонинов I или T
- определение тропонинов I или T
«Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонинаТ илиI [2-4].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографию
- электрокардиографию
«Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС [2-4].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: Повторный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
- ИБС: Повторный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
Анамнестические данные (перенесенный ИМ полгода назад)
Давящие боли за грудиной, одышка при обычной физической нагрузке, отсутствие эффекта от приёма нитратов;
ЭКГ-признаки Q-инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST по отведениям aVL,V1, V2, V3, V4;
положительные маркеры некроза миокарда
«Рекомендуется в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной функции желудочков сердца [2-4].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографии
- коронароангиографии
* «Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются стойкие подъемы сегмента ST≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥ 0,25мВ у мужчин до 40 лет/0,2мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15мВ у женщин в отведенияхV2-V3) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или (предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS). При наличии депрессии сегмента ST≥0,05 мВ в отведенияхV1-V3, особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведенияхV7-V9(выявление подъемов ST≥0,05 мВ/≥0,01 мВ у мужчин моложе 40 лет является основанием для реперфузионного лечения). Сочетании депрессий сегментаST≥0,1 мВ во многих отведениях >0,1 мВ в сочетании с подъемами сегмента ST в отведениях aVR и/или V1, свидетельствующих о многососудистом поражении или поражении ствола левой коронарной артерии. В этих случаях предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или операция КШ.
* Рекомендуется реперфузионная терапия (предпочтительно первичное ЧКВ) больным с ИМпST при сохраняющейся ишемии миокарда и длительностью симптомов >12 часов [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
* Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов, антиагрегантов
- антикоагулянтов, антиагрегантов
«Рекомендуется неопределенно долгое использование АСК {asterisk}{asterisk} в дозе 75-100мг 1раз в сутки при отсутствии противопоказаний [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
«Рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).»
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тикагрелора и ацетилсалициловой кислоты
- тикагрелора и ацетилсалициловой кислоты
Для предотвращения прогрессирования тромбоза в настоящее время обоснованно применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), т.к. такой вид терапии продемонстрировал безопасность и улучшение прогноза пациентов с любым вариантом ОКС (без – и с подъемом сегмента ST) в крупномасштабных исследованиях Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
«Рекомендуется сочетание АСК {asterisk}{asterisk} с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если не планируется срочная операция коронарного шунтирования (КШ) и нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений) [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитраты
- нитраты
Рекомендуется внутривенная инфузия нитратов в ранние сроки заболевания для симптоматического лечения больных с артериальной гипертензией (АГ), СН или возобновляющейся ишемией миокарда, если нет противопоказаний (артериальная гипотония, ИМ ПЖ, использование
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина
- аторвастатина
Рекомендуется начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатином {asterisk}{asterisk} в суточной дозе 80 мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефракционированного гепарина
- нефракционированного гепарина
Рекомендуется использовать нефракционированный гепарин (НФГ) {asterisk}{asterisk} во время ЧКВ, при тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий (ТЭ) [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненно
- пожизненно
Рекомендуется неопределенно долгое использование АСК {asterisk}{asterisk} в дозе 75-100 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Рекомендуется начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатином {asterisk}{asterisk} в суточной дозе 80 мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Раздел 3.1.2. Неантитромботическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
«Отказ от курения включает полное прекращение курения и рекомендации избегать пассивного курения»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)