Кардиология - кейс 5 — задача № 5
Мужчина 44 лет в воскресное утро вызвал бригаду скорой медицинской помощи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 44 лет в воскресное утро вызвал бригаду скорой медицинской помощи
Жалобы
На впервые возникший приступ удушья, одышки, чувство страха
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым человеком, не обследовался и за медицинской помощью не обращался. Вышеуказанный эпизод является первым в жизни. Единственное, пациент вспомнил, что около трех дней назад при беге в гору на руках с двумя детьми вдруг стало тяжело дышать (данная нагрузка является сверхпривычной)
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает пиар-менеджером.
* Перенесённые заболевания: ОРВИ
* Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, отец – перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра.
* Аллергоанамнез: отрицает.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое, вес - 80 кг, рост – 180 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 25 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. SpO2 96% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 70 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
D-Димер
| === | Наименование | Результат |
| Норма | D-Димер | 1700 мкг/л |
| < 500 мкг/л | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий
Легочный ствол диаметром 27 мм, ПЛА 24 мм, ЛЛА 19 мм. С обеих сторон, больше справа, в легочных артериях до субсегментарного уровня визуализируются многочисленные дефекты контрастирования – тромбы. Восходящая аорта 30 мм, аорта в области дуги 22 мм, нисходящая аорта 21 мм. Жидкости в плевральной полости нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов несколько утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения достоверно не увеличены.
*Заключение*: двусторонняя ТЭЛА.
Электрокардиография
Эхокардиография
Полость левого желудочка: Dd 4,9 см (N до 5,5 см). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократимость функции ЛЖ сохранена, ФИ=65% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,01. Полость правого желудочка: 1,5. Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Объем левого предсердия 44 мл. Объем правого предсердия 38 мл. Межпредсердная перегородка не изменена. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен. Аортальный клапан: не изменен. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 83 см/с. Ствол Ла 2,95 см. СДЛА 58 мм рт. ст. Диаметр корня аорты 3,1 см. Стенки аорты без особенностей. Жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: небольшое расширение ствола легочной артерии, легочная гипертензия II ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Двусторонняя массивная тромбэмболия легочной артерии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D-Димер
- D-Димер
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий; электрокардиография
- эхокардиография
Эхокардиография необходима для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА, а выявление указанных изменений является основанием для тромболитической терапии или эмболэктомии.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5. - мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких -
проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5. - электрокардиография
ЭКГ необходима для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений заболевания.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонняя массивная тромбэмболия легочной артерии
- Двусторонняя массивная тромбэмболия легочной артерии
Выявленный дефект контрастирования при МСКТ легких является достоверным подтверждением диагноза ТЭЛА.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г.Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкая
- низкая
Критерии модифицированного индекса Geneva при ТЭЛА:
1. Факторы риска (возраст старше 65 лет, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, большая операция или перелом в предшествующий месяц, активный злокачественный процесс;
2. Симптомы (боль в ноге с одной стороны, кровохарканье, ЧСС 75-94 в минуту, ЧСС больше 95 в минуту, болезненность при пальпации по ходжу глубоких вен, в сочетании с односторонним отеком данной конечности);
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появление в I отведении глубокого зубца S, в III отведении зубца Q
- появление в I отведении глубокого зубца S, в III отведении зубца Q
При ТЭЛА ЭКГ отображает резко изменившиеся условия внутрисердечной проводимости.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточная
- промежуточная
Параметры шкалы Wells: ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, недавние хирургические операции и иммобилизации, онкопроцесс, кровохарканье, ЧСС менее 100 ударов в минуту, клинические признаки ТГВ, при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна.
Вероятность: 0-1 низкая, 2-6 промежуточная, больше или равно 7 высокая
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиогенном шоке
- кардиогенном шоке
Имеются результаты исследований о возможном применении тромболитической терапии при острой ТЭЛА и кардиогенным шоком.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.6.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Апиксабан 2,5
- Апиксабан 2,5
Именно применение данного препарата зарекомендовало себя в качество одного из препаратов выбора при профилактики и лечении ТЭЛА.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.7.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторный эпизод неспровоцированной ТЭЛА
- повторный эпизод неспровоцированной ТЭЛА
Именно после повторного эпизода неспровоцированной ТЭЛА является показанием к приему антикоагулянтной терапии.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Именно данный период является самым опасным в качестве повторных катастроф.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.6.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключения ВТЭО
- исключения ВТЭО
Необходимо определение D-димера как для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии, так и для исключения ВТЭО. Известно, что для подтверждения диагноза тромбоэмболия легочной артерии необходимо определенное повышение уровня D-димера, чего не наблюдается при ВТЭО.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не используют
- не используют
Так как данный вид диагностики не рекомендован для диагностики ТЭЛА.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Раздел 1.5.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)