Терапия - кейс 383 — задача № 383
Госпитализирован пациент 59 лет в стационар, располагающий рентген-операционной и опытными эндоваскулярными хирургами.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Госпитализирован пациент 59 лет в стационар, располагающий рентген-операционной и опытными эндоваскулярными хирургами.
Жалобы
* На выраженные боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в левую руку, длительность более 40 мин, не купирующиеся трехкратным приемом нитроглицерина под язык (через каждые 5 мин);
* на озноб, холодный липкий пот;
* на общую слабость.
Анамнез заболевания
До настоящего времени считал себя здоровым человеком, жгучие боли за грудиной возникли впервые на теннисном корте во время игры в большой теннис на фоне повышенной физической нагрузки и эмоционального перенапряжения. Около 2 лет страдает артериальной гипертензией, артериальное давление максимально повышается до 150/90 мм рт. ст, адаптирован к 120/80 мм рт. ст. По назначению участкового терапевта принимает лизиноприл 5 мг 1 раз в день утром. На фоне терапии по цифрам АД компенсирован (со слов). Вызвана бригада скорой помощи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия 2 года. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает. Операций не было
* Профессиональный анамнез: тренер по большому теннису
* Аллергологический анамнез – не отягощен
* Наследственный анамнез – у матери острый инфаркт миокарда
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,5°С. Рост 180 см, масса тела 75 кг. ИМТ 23,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД слева и справа 130/80 мм рт. ст., ЧСС=Ps=76 в мин. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Периферические отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Результаты обследования
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 83 в мин. Зарегистрирована одна желудочковая экстрасистола. Вертикальное положение ЭОС ({plus}70). Удлинен QT-интервал QTc=0,46 сек. QS в V1, aVL; рудиментарный r в V2; снижен вольтаж QRS в V3-V6; элевация с. ST в I, aVL {plus}1.5-{plus}1.6 мм, в V2-V6 {plus}3.0-{plus}2.5 мм, з. T в I, V2-V6 слабодвухфазный ({plus}-), з.Т в aVL отрицательный.
Эхокардиография
Гемодинамика: фракция выброса по Симпсону 45%, УОК 40 мл, МОК 3,48 л/мин.
Снижение глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Гипокинезия всех апикальных сегментов; средних и базальных передне-перегородочных, передних сегментов миокарда ЛЖ. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Небольшая аортальная регургитация. Трикуспидальная регургитация первой степени.
Коронароангиография
Кровоснабжение по правому типу. Ствол левой коронарной артерии - неровность контуров; передняя межжелудочковая ветвь - субокклюзия в месте отхождения диагональной ветви-1; диагональная ветвь - стеноз устья до 90%, субтотальный стеноз проксимального сегмента, неровность контуров; огибающая ветвь - неровность контуров; ветвь тупого края 1,2 - контуры ровные; правая коронарная артерия - неровность контуров.
Рентгенография органов грудной клетки
Несколько усилен и уплотнен легочной бронхо-сосудистый рисунок. Корни достаточно структурны, умеренно расширены. Синусы свободны.
Результаты обследования
Определение сердечного тропонина T или I
| Показатель | Результат | Нормы |
| Тропонин I | 0,06 нг/мл | до 0,02 нг/мл |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография; коронароангиография; эхокардиография
- электрокардиография
У больных с подозрением на ОКС в первые 10 мин после первого контакта с медперсоналом должна быть зарегистрирована ЭКГ в покое как минимум в 12-ти отведениях.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1) - коронароангиография
Рекомендуется КАГ с намерением выполнить ЧКВ в инфаркт-связанной артерии
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1) - эхокардиография
Рекомендуется в неясных случаях для уточнения диагноза, однако ее выполнение не должно задерживать транспортировку больного на коронарную ангиографию (КАГ).
Уровень убедительности рекомендаций IIb(Уровень достоверности доказательств С).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение сердечного тропонина T или I
- определение сердечного тропонина T или I
Определение уровня маркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина T или I) должно проводиться у всех больных с ОКС для подтверждения диагноза
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка
- Острый инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка
Критериями постановки диагноза являются:
* Клиника ишемии миокарда – типичный болевой синдром 40 мин, некупирующийся трехкратным приемом нитроголицерина под язык;
* Повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда – тропонина I выше 0,02 нг/мл;
* Элевация сегмента ST на ЭКГ в I, aVL более 1 мм, V2-V6 более 2 мм, отрицательный зубец Т в aVL, появление патологического зубца Q в aVL – острая стадия инфаркта миокарда;
* Зоны нарушения локальной сократительной функции миокарда левого желудочка по Эхо-КС;
* Внутрикоронарный тромбоз по КАГ – субокклюзия в бассейне левой коронарной артерии в правой межжелудочковой ветви.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушения ритма и проводимости сердца
- нарушения ритма и проводимости сердца
На ЭКГ у пациента зарегистрирована одна желудочковая экстрасистола. Удлинен QT-интервал QTc=0,46 сек, что говорит о риске нарушения ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфина 10 мг внутривенно
- морфина 10 мг внутривенно
Рекомендуется для обезболивания использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное коронарное вмешательство
- чрескожное коронарное вмешательство
Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов.
Рекомендуется предпочесть первичное ЧКВ, ТЛТ в случаях, когда оно может быть выполнено опытными специалистами в первые 120 минут после контакта с медицинским работником.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора
- ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора
Рекомендуется сочетание АСКс ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если не планируется срочная операция коронарного шунтирования (КШ) и нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений).
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300; 180
- 300; 180
Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180мг, поддерживающая— 90мг 2раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств В).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатин 80 мг/сут
- аторвастатин 80 мг/сут
Рекомендуется начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (в частности, аторвастатиномв суточной дозе 80мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний и высокие дозы статинов хорошо переносятся [2-4].
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств А).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторы
- бета-адреноблокаторы
Рекомендуется пероральный прием бета-адреноблокаторов всем больным с ИМпST, не имеющим противопоказаний. Бета-адреноблокаторы предпочтительны для контроля ишемии миокарда и могут использоваться как антигипертензивные и антиаритмические ЛС.
Уровень убедительности рекомендаций IIa(Уровень достоверности доказательств В).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Рекомендуется продолжать ДАТТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний (в частности, чрезмерного риска кровотечений).
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств С).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярные аэробные физические нагрузки
- регулярные аэробные физические нагрузки
Рекомендуется использование программ реабилитации, основанных на регулярной физической активности.
Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств В).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)