Лечебное дело - кейс 496 — задача № 496

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (*протеинурию*), изменение осадка - повышенное количество эритроцитов и наличие эритроцитарных цилиндров (*гематурию*).
  
  При высокой протеинурии чаще всего выявляются гиалиновые *цилиндры*, что и отмечено у данного больного.
  
  Массивная протеинурия характерна для нефротического синдрома, умеренная протеинурия в сочетании с гематурией – для остронефритического синдрома, которые являются основными почечными причинами развития отеков.
  
  У данного пациента выявлена протеинурия нефротического уровня без гематурии
  
  . Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  . Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие *гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии,* характерных для *нефротического синдрома (НС)*, а также оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI.
  
  . Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  . Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ позволяет оценить размеры почек, толщину и структуру паренхимы, что имеет значение для дифференциальной диагностики заболеваний почек и определения стадии заболевания.
  При остром гломерулонефрите, остронефритическом синдроме, быстропрогрессирующем гломерулонефрите почки могут быть несколько увеличены в размерах, паренхима умеренно гиперэхогенна, кортикомедуллярная дифференциация сглажена.
  При нефротическом синдроме (например, при непролиферативных формах хронического гломерулонефрита, амилоидозе почек) почки часто увеличены в размерах, паренхима нормо- или гипоэхогенна, кортикомедуллярная дифференциация сглажена.
  На поздних стадиях заболеваний почек вследствие выраженного нефросклероза почки уменьшены в размерах, паренхима истончена, с выраженной гиперэхогенностью, кортикомедуллярная дифференциация отсутствует.
  
  . Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  . Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7
  
  (1)

Правильный ответ: Нефротический синдром

• Нефротический синдром

  *Нефротический синдром (НС)* - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию ( у взрослых >3,0 г/сут),гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
  
  У пациента выявлены все лабораторные признаки НС, периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс).
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7
  
  (1)

Правильный ответ: хронический гломерулонефрит

• хронический гломерулонефрит

  * Наличие НС всегда указывает на гломерулярное повреждение. Молодой возраст, отсутствие факторов риска и симптомов таких заболеваний, вызывающих развитие нефротического синдрома, как амилоидоз почек, миеломная нефропатия, диабетическая нефропатия и др. – позволяют предполагать, в первую очередь, наличие у пациента хронического гломерулонефрита (ХГН).
  * Отсутствуют признаки остронефритического синдрома – гематурия, артериальная гипертония, характерные для острого гломерулонефрита.
  * Хотя ХГН можно предположить по клинико-лабораторным данным, постановка окончательного диагноза возможна только *после гистологического исследования ткани почки.*
  +
  Разные типы ХГН имеют сходные клинические проявления, но требуют разных схем патогенетической терапии, что и определяет *необходимость биопсии почки.*
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7 .
  
  (1)

Правильный ответ: ХБП-С1

• ХБП-С1

  *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ*
  
  |Стадия ХБП, градация по СКФ
  |Характеристика
  |Уровень СКФ
  (мл/мин/1,73м2)
  |С 1
  |Высокая или оптимальная
  |>90
  
  |С 2
  |Незначительно сниженная
  |60–89
  
  |С 3а
  |Умеренно сниженная
  |45–59
  
  |С 3б
  |Существенно сниженная
  |30–44
  
  |С 4
  |Резко сниженная
  |15–29
  
  |С 5
  |Терминальная почечная недостаточность
  |<15
  
  У пациента СКФ выше 90 мл/мин/1,73 м2, что свидетельствует о сохранной функции почек и соответствует 1 стадии ХБП.
  
  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г., 720 стр. , ISBN 978-5-9704-1174-2)
  
  Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», 2012, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. 2012
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализация в нефрологический стационар

• госпитализация в нефрологический стационар

  Необходимость госпитализации в специализированный нефрологический стационар обусловлена:
  
  * наличием нефротического синдрома, который является показанием к пункционной биопсии почки,
  * наличием массивных отеков, уменьшением диуреза, требующих инфузионной терапии
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г., 720 стр. , ISBN 978-5-9704-1174-2)
  
  Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1264 c. - ISBN 978-5-9704-1421-7
  
  (1)

Правильный ответ: умеренное ограничение потребления белка (0,8 г/кг/сут) + количество белка, теряемое за сутки с мочой

• умеренное ограничение потребления белка (0,8 г/кг/сут) + количество белка, теряемое за сутки с мочой

  Стандартным считается потребление белка - 1г/кг веса/сут.
  
  * У пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка (0,8 г/кг/сут) + количество белка, теряемое за сутки с мочой, с предпочтительным использованием растительных белков и рыбы. Большее ограничение белка в диете (с целью снижения протеинурии) у пациентов с НС может усугублять развивающуюся при гипоальбуминемии белково-энергетическую недостаточность.
  
  * Высокобелковая диета негативно повлияет на почечную гемодинамику, вызовет усиление протеинурии.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: контроль суточного диуреза, потребление жидкости в количестве, не превышающем ее выделение, строгое ограничение соли до 4 г/cут

• контроль суточного диуреза, потребление жидкости в количестве, не превышающем ее выделение, строгое ограничение соли до 4 г/cут

  * У больного с нефротическим синдромом и признаками задержки жидкости (уменьшение диуреза, нарастание отеков и водянки полостей, быстрое увеличение веса) необходим постоянный контроль водного баланса. Суточный диурез и вся потребляемая за сутки жидкость (включая внутривенные инфузии, первые блюда, сочные фрукты и овощи) должны строго учитываться в дневнике наблюдения. Допустимое общее количество потребляемой жидкости не должно превышать объем мочи, выделенной за предшествующие сутки.
  
  * Больному с нефротическим синдромом требуется строгое ограничение соли до 4 г/cут независимо от уровня АД, поскольку соль способствует задержке жидкости с увеличением выраженности отеков и водянки полостей
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: стероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы кальциневрина

• стероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы кальциневрина

  Глюкокортикостероиды (преднизолон) в высоких дозах составляют основу лечения хронического гломерулонефрита. При таком его морфологическом типе как болезнь минимальных изменений, характеризующемся изолированным нефротическим синдромом, монотерапия кортикостероидами приводит к быстрой ремиссии.
  Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А) применяются при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом в качестве альтернативы массивной кортикостероидной терапии при наличии к ней резистентности или развитии стероидзависимости (быстром развитии рецидива нефротического синдрома после попытки отмены кортикостероидов).
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: гиповолемией и тяжелыми рефрактерными отеками

• гиповолемией и тяжелыми рефрактерными отеками

  _*Инфузионная терапия альбумином рекомендуется для лечения пациентов с тяжелой гиповолемией и резистентными отеками.*_
  
  * Связывание фуросемида с белками плазмы крови необходимо для его доставки к перитубулярным капиллярам и оказания фармакологического действия. Низкое содержание альбумина в крови при нефротическом синдроме и уменьшение связывания фуросемида с белками плазмы крови – одна из ведущих причин резистентности отеков к мочегонной терапии.
  
  * Инфузируемый р-р альбумина быстро выходит в интерстициальную ткань и наблюдается его экскреция с мочой, поэтому инфузии альбумина малоэффективны для восполнения в/cосудистого обьема, но полезны для преодоления резистентности к мочегонной терапии
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: морфологическое исследование ткани почки, полученной путем пункционной биопсии

• морфологическое исследование ткани почки, полученной путем пункционной биопсии

  Пункционная биопсия позволяет провести прижизненное исследование ткани почки, необходимое для определения морфологического типа гломерулонефрита, выраженности иммунного воспаления и нефросклероза, что имеет решающее значение для разработки тактики лечения.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: инфекций, тромбозов

• инфекций, тромбозов

  * *Инфекции при НС* (вирусные, бактериальные, грибковые) – наиболее частое осложнение. Развиваются вследствие иммунодефицита из-за потери с массивной протеинурией иммуноглобулинов, компонентов комплемента, снижения фагоцитарной функции лейкоцитов. Терапия НС цитостатиками увеличивает риск оппортунистических инфекций!
  
  * *Тромбозы при НС* (чаще венозные) развиваются вследствие потери с большой протеинурией ряда противосвертывающих факторов (антитромбина III и др.), усиления агрегационных свойств тромбоцитов, повышения в крови уровня фибриногена (в ответ на гипоальбуминемию). Гиперкоагуляции способствуют используемые для лечения НС кортикостероиды, а также применяемые для лечения отеков мочегонные.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)