Нефрология - кейс 91 — задача № 91

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; определение кислотно-щелочного равновесия

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить снижение относительной плотности мочи утренней порции, изменение мочевого осадка: присутствие почечного эпителия, эпителиальных цилиндров, а также выявление лейкоцитов.
  
  {nbsp}
  1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98.
  
  {nbsp}
  2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

• биохимический анализ крови

  У пациентки с олигоанурией необходимо проведение биохимического анализа крови для оценки уровня азотистых шлаков: (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), выявления электролитных и метаболических
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр.528-616
  
  {nbsp}
  2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

• определение кислотно-щелочного равновесия

  Оценка кислотно-щелочного равновесия позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии.
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

Правильные ответы: допплерография сосудов почек; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

• допплерография сосудов почек

  У пожилой пациентки с коморбидностью (сахарный диабет, артериальная гипертония), с остро развившейся гиперкреатининемией и изменившей течение артериальной гипертонией (значительно более высокие значения артериального давления) целесообразно проведение допплерографии сосудов почек для исключения острой сосудистой патологии.
  
  {nbsp}
  1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, исключить постренальные причины олигоанурии.
  
  {nbsp}
  1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  {nbsp}
  2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ: электрокардиография

• электрокардиография

  Пациентке с нарушением функции почек и гиперкалиемией показано проведение электрокардиографии для выявления ее клинических проявлений. Абсолютным показанием для начала гемодиализа является повышение уровня калия выше 6 ммоль/л при наличии признаков гиперкалиемии на ЭКГ
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 605

Правильный ответ: Острое повреждение почек

• Острое повреждение почек

  Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять, в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев:
  
  * нарастание Scr ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
  
  * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
  
  * объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
  
  У пациентки имеет место острое почечное повреждение на основании 2 критерия KDIGO.
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 571

Правильный ответ: ренальная

• ренальная

  Факторами, спровоцировавшими развитие острого почечного повреждения у пациентки, были назначение гентамицина (антибиотика аминогликозидного ряда) и проведение рентгенконтрастного исследования. В данном случае острое повреждение почек можно классифицировать как ренальное (острый канальцевый некроз).
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

Правильный ответ: 3

• 3

  Повышение креатинина в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или снижение диуреза <0,3 мл/кг/ч за ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч относится к 3 стадии острого почечного повреждения.
  
  Наблюдающееся у пациентки повышение уровня креатинина в 5 раз выше исходного в течение последних 7 дней свидетельствует об остром почечном повреждении 3 стадии.
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572

Правильный ответ: сахарный диабет

• сахарный диабет

  Факторами риска развития рентгенконтрастной нефропатии, связанными с особенностями пациента, являются:
  
  * возраст более 75 лет;
  
  * заболевание почек в анамнезе (протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2);
  
  * единственная почка, рак почки, операции на почке;
  
  * сахарный диабет;
  
  * гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок;
  
  * хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3–4), низкая фракция выброса левого желудочка;
  
  * острый инфаркт миокарда (<24 ч);
  
  * множественная миелома;
  
  * анемия
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 618

Правильный ответ: интермиттирующего гемодиализа

• интермиттирующего гемодиализа

  Предпочтительными методами заместительной почечной терапии следует считать интермиттирующий гемодиализ и вено-венозную гемодиафильтрацию, применение которых одинаково эффективно у больных с острым повреждением почек. Интермиттирующий гемодиализ является процедурой выбора по медико-экономическим причинам.
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572

Правильный ответ: гиперкалиемия >6,0 ммоль/л

• гиперкалиемия >6,0 ммоль/л

  У пациентов с острым повреждением почек следует начинать заместительную почечную терапию ургентно при наличии следующих абсолютных показаний:
  
  * жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации;
  
  * гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л) при наличии изменений при проведении электрокардиографического исследования;
  
  * мочевина более 35,7ммоль/л;
  
  * клинических проявлениях уремической интоксикации;
  
  * тяжелом метаболическом ацидозе (рН крови <7,1).
  
  Основным абсолютным показанием к началу диализа является высокий уровень калия, признаки гиперкалиемии на ЭКГ.
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 606

Правильный ответ: признаках гиперволемии

• признаках гиперволемии

  Применение петлевых диуретиков при остром повреждении почек с олигурией/анурией с целью восстановления диуреза следует считать оправданным только при наличии признаков гиперволемии; в остальных случаях от применения диуретиков следует воздержаться (2В).
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 601

Правильный ответ: регионарную антикоагуляцию цитратом

• регионарную антикоагуляцию цитратом

  При продленных процедурах ЗПТ рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата).
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 611

Правильный ответ: диурез более 0,5 мл/кг/ч, концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л; отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB не менее 15 ммоль/л)

• диурез более 0,5 мл/кг/ч, концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л; отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB не менее 15 ммоль/л)

  В качестве ориентировочных критериев для принятия решения о прекращении процедур ЗПТ можно использовать следующие показатели:
  
  * диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн. ст.;
  
  * концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л;
  
  * отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия);
  
  * концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.
  
  {nbsp}
  1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр.611-612