Лечебное дело - кейс 711 — задача № 711
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
Жалобы
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 120,0 - 150,0 г/л |
| 119 | Гематокрит | 35,0 - 47,0% |
| 37 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00х109 |
| 6,4 | Эритроциты | 4,00 - 5,70х1012 |
| 3,8 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0х109 |
| 257 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00% |
| 56 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0% |
| 40 | Моноциты | 2,0 - 10,0% |
| 3 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0% |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0% |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 мм/ч |
| 18 | === |
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 71 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 79 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,3 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 326 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 4,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 4,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 19 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 3 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 40 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,8 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 149 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 10,8 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 33 |
| 12-128 мкг/л | === |
Определение газов артериальной крови
| === | Наименование | Норма |
| Результат | рН | 7,35-7,45 |
| 7,4 | РаСО2, мм рт.ст. | 35-45 |
| 41 | РаО2, мм рт.ст. | 80-95 |
| 90 | SatО2,% | 92-100 |
| 95 | BE, мэкв/л | -2,3…+2,3 |
| -1 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 4,4 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,6 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 40% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,0 см. Зон гипо- и акинезии не выявлено. Митральная регургитация 2ст., трикуспидальная регургитация 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. +
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Учитывая подозрение на ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. +
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA
- Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. +
Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHAУ больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК). Анамнестические данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий.
Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий.
Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН IIA ст., III ФК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с СН с низкой ФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Ингибиторы АПФ необходимо титровать до максимально переносимой дозы для достижения адекватного торможения РААС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль ЧСС
- контроль ЧСС
У пациентов с ХСН стратегия контроля ритма(включая медикаментозную и электрическую кардиоверсию) не имеет преимуществ по сравнению со стратегией контроля ЧСС в снижении заболеваемости и смертности. При длительно существующей ФП восстановление синусового ритма может быть затруднительным. При наличии анатомических изменений сердца (ГЛЖ, дилатация полостей предсердий и желудочков) вероятность удержания синусового ритма, даже на фоне приема антиаритмических препаратов значительно снижается.
У данной больной имеется расширение полостей предсердий и желудочков, что понижает вероятность удержания синусового ритма, а снижение ФВ до 40% позволяет использовать с этой целью лишь амиодарон, отличающийся значительными внекардиальными побочными эффектами, что позволяет предпочесть у нее стратегию контроля ЧСС, используя для этой цели бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечные гликозиды (дигоксин)
- сердечные гликозиды (дигоксин)
Для контроля ЧСС у пациентов с ФП: дигоксин и/или бета-блокаторы следует рассматривать как препараты первой линии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASc
- CHA2DS2-VASc
Для оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений, связанных с приемом пероральных антикоагулянтов, у пациентов с СН рекомендуются шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, соответственно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол;
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: новые оральные антикоагулянты
- новые оральные антикоагулянты
С целью снижения риска тромбоэмболических осложнений пациентам с ФП показаны антикоагулянты. Применение дезагрегантов с этой целью неэффективно. Для пациентов с СН и неклапанной ФП предпочтительнее препараты из группы НОАК (новые оральные антикоагулянты)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана этексилат
- дабигатрана этексилат
Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха фактора свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 110
- 110
При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
дабигатрана этексилат** 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет,
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ушко левого предсердия
- ушко левого предсердия
Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)