Педиатрия (специалитет) - кейс 245 — задача № 245
Вызов на дом к мальчику 12 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом к мальчику 12 лет
Жалобы
На «поздние», «ночные» боли в эпигастрии, купирующиеся приёмом пищи, тошноту, слабость, снижение аппетита, головокружение, тёмный стул
Анамнез заболевания
Ребёнок болен в течение последних 6 месяцев. Заболевание началось с появления периодических болей в животе, преимущественно «тощаковых» или «ночных», боль купировалась приёмом пищи. Самостоятельно принимали спазмолитики, эффект от лечения непродолжительный. Мальчик режим питания не соблюдал. Ухудшение состояния в течение последних 2 недель, когда стала нарастать слабость, быстрая утомляемость, появился чёрный стул, после чего интенсивность болей в животе уменьшилась.
Анамнез жизни
* рос и развивался согласно возрасту
* перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год
* аллергоанамнез: не отягощён
* вакцинирован согласно Национальному календарю проф. прививок
* семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, у отца – язвенная болезнь желудка
Объективный статус
• Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности
• Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 80/50 мм рт ст. ЧСС 115 в мин.
• Язык влажный, обложен белым налётом
• Живот округлой формы, симметричен, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне
• Симптом Менделя – положительный
• Печень у края рёберной дуги, край упругий, безболезненный
• Селезёнка не пальпируется
• Стул дёгтеобразный, 1 раз в сутки.
• Масса тела 41 кг, рост 152 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | показатель | Min | Max | Результат |
| Ед.изм. | Hb | 120 | 160 | 85 |
| г/л | Ht | 31 | 44 | 30 |
| % | эритр | 4.1 | 4.3 | 2.9 |
| млн/мкл | тромб | 156 | 408 | 215 |
| тыс/мкл | лейкоц | 4.5 | 13 | 8,5 |
| тыс/мкл | П/я | 1 | 5 | 2 |
| % | с/я | 45 | 60 | 51 |
| % | лимфоциты | 25 | 40 | 35 |
| % | Моноциты | 0 | 13 | 10 |
| % |
Анализ кала на скрытую кровь
Реакция Грегерсена {plus}{plus}{plus} (положительная)
Определение антигена H. pylori в кале
Антиген _H.pylori_ - положительный
Клинический анализ мочи
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | Плотность мочи (SG) | <> | 1,002 - 1,025 |
| 1,016 | Реакция мочи (pH) | <> | 5,5 - 7 |
| 6 | Нитриты мочи (NIT) | <> | |
| отр(-) | Белок мочи (PRO) | г/л | 0 - 0,25 |
| отр(-) | Глюкоза мочи (GLU) | ммоль/л | |
| в норме | Кетоновые тела мочи | ммоль/л | |
| отр(-) | Уробилиноген мочи (URO) | мкмоль/л | |
| в норме | Билирубин мочи (BIL) | мкмоль/л | |
| отр(-) | Эритроциты мочи | клеток/мкл | |
| отр(-) | Цвет мочи | <> | |
| светло-желтый | Прозрачность мочи | <> | |
| прозрачная | Реакция мочи (pH) | <> | 5,5 - 7 |
| 6 | Лейкоциты мочи (LEU) | клеток/мкл | |
| отр(-) | Эритроциты | /мкл | 0 - 17 |
| 30,7 | Лейкоциты | /мкл | 0 - 17,5 |
| 4,8 | Плоский эпителий | /мкл | 0 - 39,6 |
| 7,4 | Цилиндры | /мкл | 0 - 5 |
| 0,13 | Бактерии | /мкл | 0 - 60 |
| 73,8 | Кристаллы | /мкл | 0 - 40 |
| 0 | Дрожжи | /мкл | |
| 0 | Круглый эпителий | /мкл | 0 - 7,9 |
| 2,6 | Патологические цилиндры | /мкл | 0 - 0,7 |
| 0,13 | Слизь | /мкл | 0 - 0,6 |
| 0 | Сперматозоиды | /мкл | |
| 0 | Проводимость | мS/см | |
| 10,7 | Эритроциты в п.з. | в п.з. | 0,1 - 3 |
| 5,5 | Лейкоциты в п.з. | в п.з. | 0 - 4 |
| 0,9 | Плоский эпителий в п.з. | в п.з. | 0 - 7 |
| 1,3 | === |
Копрограмма
| === | Консинстенция (форма) |
| замазкообразной консистенции | Цвет |
| желто-коричневый | Запах |
| гнилостный | Реакция |
| кислая | Билирубин* |
| присутствует | Стеркобилин** |
| присутствует | Растворимый белок |
| отсутствует | рН |
| 6,8-7,5 | *Микроскопическая характеристика* |
| Мышечные волокна | отсутствуют |
| Нейтральный жир | немного |
| Жирные кислоты | отсутствуют |
| Мыла | в небольшом количестве |
| Слизь | в небольшом количестве |
| Лейкоциты | единичные |
| === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | АЛТ | Ед/л | <40 |
| 12,8 | Амилаза | Ед/л | 28 - 100 |
| 28,8 | АСТ | Ед/л | <42 |
| 25,9 | Билирубин общий | мкмоль/л | 3,7 - 20,5 |
| 7,4 | Билирубин прямой | мкмоль/л | <5,1 |
| 1,99 | Глюкоза | ммоль/л | 3,3 - 5,5 |
| 4,41 | ГГТ | Ед/л | 5 - 35 |
| 11,7 | Fe | мкмоль/л | 9 - 21,5 |
| 16,3 | K | ммоль/л | 3,4 - 5 |
| 4,72 | Са | ммоль/л | 2,2 - 2,7 |
| 2,51 | Креатинин (CR-E) | мкмоль/л | 27 - 62 |
| 25 | КФК | Ед/л | 25 - 140 |
| 35 | ЛДГ | Ед/л | 91 - 225 |
| 210 | Мочевая кислота | мкмоль/л | 120 - 320 |
| 224 | Na | ммоль/л | 134 - 145 |
| 140 | Холестерин | ммоль/л | 3,1 - 5,2 |
| 4,83 | ЩФ | Ед/л | 60 - 400 |
| 159 | ASO | МЕд/мл | <100 |
| 31,7 | CRP | мг/л | <5 |
| <1.00 | RF | МЕд/мл | <20 |
| < 20 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В теле желудка слизистая оболочка гнездно гиперемирована, отечная, в антральном отделе множественные плоские выбухания. Привратник неправильной формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки и конвергенции складок. Слизистая оболочка луковицы с выраженным отеком и гиперемией. На передней стенке линейный рубец звездчатой формы ярко-розового цвета. По задней стенке округлый дефект диаметром до 1,7 см, с ровными краями и глубоким дном, заполненным зеленоватым детритом. В дне язвы определяются эррозированные сосуды со сгустком крови. После удаления сгустка крови открылось кровотечение, которое было остановлено наложением клипс на сосуды. Уреазный тест – положительный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-ассоциированная, впервые выявленная, фаза обострения, осложнённая желудочно-кишечным кровотечением
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; общий анализ крови; определение антигена H. pylori в кале
- анализ кала на скрытую кровь
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1) - определение антигена H. pylori в кале
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности H. pylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброэзофагогастродуоденоскопия
- фиброэзофагогастродуоденоскопия
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-ассоциированная, впервые выявленная, фаза обострения, осложнённая желудочно-кишечным кровотечением
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-ассоциированная, впервые выявленная, фаза обострения, осложнённая желудочно-кишечным кровотечением
Критерии установления диагноза/состояния.
При постановке диагноза следует обратить внимание на:
* анамнестические данные (характерные жалобы, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, семейный анамнез);
* физикальное обследование (обнаружение болезненности с характерной локализацией, диспепсические расстройства, снижение веса);
Диагноз подтверждается инструментальным обследованием (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).
В диагнозе указывается стадия течения заболевания (обострения, заживления, рубцевания, ремиссия), а также наличие осложнений ЯБ (кровотечения, прободения, рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника
- кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника
Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7-10% пациентов. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК – в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК – в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта
- функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта
Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарном лечении в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений
- стационарном лечении в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений
Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, при неосложненных язвах – амбулаторно, при наличии выявленных хирургических осложнений – в отделениях хирургического профиля.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протоновой помпы + амоксициллин + кларитромицин
- ингибитор протоновой помпы + амоксициллин + кларитромицин
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) + амоксициллин + кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
Омепразол назначают при весе > 35 кг по 40 мг в сутки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
Продолжительность лечения инфекции H. pylori должна составлять 14 дней
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикассоциированная диарея
- антибиотикассоциированная диарея
Неудачное лечение может быть связано с несоблюдением режима приема препаратов и развитием побочных эффектов [75]. Частота нежелательных эффектов эрадикационной терапии по результатам систематического обзора 43 исследований (6093 взрослых пациента) – 60%: диарея – 8%, изменение вкуса – 7%, тошнота и рвота – 5%, боль в эпигастрии – 5%, головная боль – 3%, стоматит – 2,5%, крапивница – 2%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4-6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приема ИПН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение эрадикации H. Pylori
- проведение эрадикации H. Pylori
С целью профилактики обострения ЯБ всем пациентам с диагностированной хеликобактерной инфекцией рекомендуется проведение эрадикации H. Pylori.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)