Эндокринология - кейс 233 — задача № 233

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 43 лет c акромегалией обратилась на амбулаторный приём к врачу-эндокринологу Федерального центра.

Жалобы

на

* изменение внешности (укрупнение черт лица, увеличение кистей, стоп),

* слабость,

* потливость,

* повышение гликемии до 16,0 ммоль/л натощак,

* ухудшение зрения.

Анамнез заболевания

* Считает себя больной в течение 6 лет, когда стала отмечать изменение внешности (укрупнение черт лица, увеличение кистей, размера обуви с 36 до 40, увеличение межзубных промежутков), появление потливости. +
* 5 лет назад по МРТ головного мозга от 2016 года выявлена макроаденома гипофиза размерами 24х16х26 мм с компрессией хиазмы, установлен диагноз акромегалии: СТГ 227 нг/мл, ИФР-1 850 нг/мл, впервые выявлен сахарный диабет (гликированный гемоглобин 9,3%). +
* 4 года назад выполнена транскраниальная аденомэктомия по месту жительства. В послеоперационном периоде ремиссии акромегалии достигнуто не было, развился вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм. В послеоперационном периоде получает терапию аналогами соматостатина, в настоящее время Октреотид Лонг 30 мг в/м 1 раз в 28 дней. По поводу сахарного диабета получает комбинированную сахароснижающую терапию (метформин 1000 мг 2 раза в сутки, инсулин НовоРапид 18-24 Ед перед основными приемами пищи исходя из углеводного коэффициента 2 Ед:1ХЕ), инсулин Туджео по 20 Ед утром, 34 Ед вечером, по поводу вторичного гипотиреоза – Эутирокс в дозе 75 мкг в сутки.

Анамнез жизни

* Наследственность: заболевания у родственников – у матери ОНМК, у тети (по линии отца) – сахарный диабет 2 типа.

* Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют в течение 4 лет. Беременности: 3. Роды: 1.

* Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. +
Объективно состояние. Масса тела 113,0 кг. Рост 158 см. Индекс массы тела 45,3 кг/м². Площадь поверхности тела 2,23 м². Кожные покровы чистые, влажные. Склеры обычной окраски. +
Щитовидная железа при пальпации увеличена, безболезненна, эластичной консистенции, узлы не пальпируются. +
Сердечно-сосудистая система: пульс 70 уд./мин., артериальное давление 130/75 мм рт. ст., тоны сердца ясные, чистые. +
Органы дыхания: число дыханий 18 в 1 мин, дыхание везикулярное хрипов нет. +
Пищеварительная система: язык чистый, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. +
Органы мочеиспускания: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. +
При осмотре обращают на себя внимание крупные черты лица, крупные кисти, диастема.

Результаты обследования

Оценка уровня ИФР-1

843 нг/мл (51-271)

МРТ гипофиза

В проекции турецкого седла определяется дополнительное объемное образование солидной структуры неправильной формы с четкими бугристыми контурами, размером 26х20х21 мм. Образование широко прилежит ко дну передней черепной ямки, распространяется супраселлярно (смещает и компримирует левые отделы хиазмы, компримирует хиазмальную цистерну), инфраселлярно (незначительно пролабирует в полость основной пазухи), латероселлярно (муфтообразно охватывает сифон внутренней сонной артерии без признаков сужения или инвазии).

Результаты обследования

УЗИ щитовидной железы

Контуры: чёткие, ровные. Правая доля размеры Длина: 5.3 см, Ширина: 2.6 см, Толщина: 2.0 см. Объем: 13.2 см3. Левая доля Размеры Длина: 5.6 см, Ширина: 2.1 см, Толщина: 2.2 см. Объем: 12.4 см3. Общий объем щитовидной железы: 25.6 см3 Перешеек: 0,7 см. Васкуляризация при ЦДК: умеренная. Расположение: обычное.

Структура: неоднородная (мелкоочагово). Эхогенность: средняя.

Объемные образования: в правой доле в в/3 по наружному контуру определяется гипоэхогенная зона без четких контуром с микрокальцинатами, d = 0.9 см, в в/3 по задней поверхности определяется округлое образование с ровным контуром, пониженной эхогенности, р. 0.5 см. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.

*Заключение:* эхографические признаки правостороннего многоузлового зоба (EU-TIRADS 4-5) в сочетании с аутоиммунным поражением щитовидной железы.

Акромегалия, активная стадия, макроаденома гипофиза