Терапия - кейс 496 — задача № 496
Пациент 59 лет, агроном, обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 59 лет, агроном, обратился в поликлинику
Жалобы
На слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, обильное мочеотделение, преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает подагрой с ежегодными рецидивами артрита первого плюснефалангового сустава правой стопы, по поводу чего самостоятельно принимал НПВП (индометацин) с эффектом. Низкопуриновую диету не соблюдал, аллопуринол принимал эпизодически. Более 5 лет – артериальная гипертония (АГ) с подъёмами АД до 150-160/90-100 мм рт ст., нерегулярно принимает амлодипин. Последние 6 месяцев – никтурия, полиурия. Со слов больного год назад были выявлены изменения в анализах мочи, повышение креатинина сыворотки крови.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: отрицает
• Наследственность отягощена по МКБ (отец, дядя)
• Вредные привычки: не курит, регулярно (2-3 раза в неделю) употребляет пиво (1-2 л/сут)
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 89 кг, рост 182 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| === | Параметр |
| Значение | количество |
| 130мл | цвет |
| желтый | прозрачность |
| мутная | реакция |
| кислая | Удельная плотность |
| 1005 | белок |
| 0 ,08г/л | уробилин |
| отсутствует | лейкоциты |
| 2-3 в поле зрения | эритроциты |
| 8-10 в поле зрения | цилиндры |
| отсутствуют | эпителий |
| отсутствует | бактерии |
| отсутствуют | слизь |
| нет | соли |
| Ураты в большом количестве | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы | Единицы измерения |
| Значение | Общий белок | 64 - 82 | г/л |
| 70 | Альбумин | 32 - 48 | г/л |
| 40 | Мочевина | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| 6,0 | Креатинин | 53 - 115 | мкмоль/л |
| 170 | Холестерин общий | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| 5,9 | Триглицериды | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| 2,0 | Билирубин общий | 3,0 - 17,0 | мкмоль/л |
| 10,3 | Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 | мкмоль/л |
| 2,0 | АЛТ | 15,0 - 61,0 | ед/л |
| 15,0 | АСТ | 15,0 - 37,0 | ед/л |
| 19,0 | Щелочная фосфатаза | 50,0 - 136,0 | ед/л |
| 64,0 | Мочевая кислота | 155,0 - 428,0 | мкмоль/л |
| 598 | Глюкоза | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| 4,0 | === |
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы | Единицы измерения |
| Значение | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | г/л |
| 105 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 | % |
| 41,7 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 10Е9/л |
| 7,5 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 10Е12/л |
| 5,37 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 10Е9/л |
| 210,0 | Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | фл |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | пг |
| 31,2 | Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | г/дл |
| 320 | Инд.распр.эр-товкоэф.вар. | 11,50 - 14,50 | % |
| 12,30 | Средний объем тромбоцита | 7,40 - 10,40 | фл |
| 7,50 | Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 | % |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 10Е9/л | |
| 1,66 | Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 10Е9/л |
| 0,32 | Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | 10Е9/л |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 10Е9/л | |
| 3,29 | Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 10Е9/л |
| 0,22 | Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 10Е9/л |
| 0,02 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | % |
| 46,1 | Моноциты | 2,0 - 10,0 | % |
| 8,8 | Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | % |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | % | |
| 55,90 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | % |
| 4,1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 | % |
| 0,6 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | мм/час |
| 30 | === |
Посев крови на флору и чувствительность к антибиотикам
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Выделенные микроорганизмы | Роста не обнаружено |
| Роста не обнаружено |
|Чувствительность к АБ:
+
Ванкомицин +
Гентамицин +
Клиндамицин +
Оксациллин +
Рафампицин +
Фузидиевая кислота +
Ампицилин +
Нитрофурантоин +
Норфлоксацин +
| Определение чувствительности к антибиотикам проводится при выявлении роста микроорганизмов |
| S – чувствителен + |
R – резистентный +
I – умеренно чувствительный
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек
Контуры почек неровные, размеры: правая - 83х40 мм, толщина паренхимы 11 мм, левая - 81х41 мм, толщина паренхимы 11 мм, повышенной эхогенности, структура неоднородная, в паренхиме множество мелких гиперэхогенных включений, преимущественно в мозговом слое. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не сохранена. ЧЛС не расширена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- общий анализ крови
• Оценка гемоглобина (возможна анемия как проявление почечной недостаточности)
• Оценка формулы, СОЭ (может наблюдаться ускорение СОЭ в рамках острой воспалительной реакции при обострении артрита)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1) - биохимический анализ крови
*Исследование уровня мочевой кислоты* (при подагре нарушается обмен мочевой кислоты — ее содержание в крови увеличивается (более 0,42 ммоль /л у мужчин и 0,36 ммоль / л — у женщин), т. е. возникает гиперурикемия. Она может быть обусловлена избыточным образованием мочевой кислоты, снижением ее почечной экскреции либо сочетанием этих факторов. Нарушения почечного клиренса мочевой кислоты при гиперурикемии регистрируются более чем в 90 % случаев.
*Оценка функции почек* (определение уровня креатинина).
*Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение скорости клубочковой фильтрации) может отражать хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек уратного генеза.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - общий анализ мочи
• *Снижение плотности мочи* – нарушение концентрационной функции почек при хроническом интерстициальном поражении почек, развитии хронической почечной недостаточности (ХПН)
• *Протеинурия* как правило небольшая, характерная для интерстициального поражения почек
• *Гематурия* – характерный признак, обусловлена повреждением солями мочевой кислоты
• *Лейкоцитурия* - наблюдается нередко, чаще она представлена лимфоцитурией, но при присоединении мочевой инфекции возможна нейтрофилурия
• *Кристаллурия* – обнаруживают ураты (соли мочевой кислоты)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, нарушение дифференциации структур позволяют диагностировать длительно текущее хроническое заболевание почек.
Выявление кальцинатов в мозговом слое почек может быть дополнительным свидетельством хронического тубулоинтерстициального повреждения
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической болезни почек
- хронической болезни почек
Под хронической болезнью почек следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более 3 месяцев. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острую мочекислую блокаду, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, иммунный гломерулонефрит
- острую мочекислую блокаду, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, иммунный гломерулонефрит
Выделяют следующие клинико-морфологические варианты уратного поражения почек:
• острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности
• уратный нефролитиаз,
• хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит,
• иммуннокомплексный гломерулонефрит
Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
- Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек
• Диагноз установлен на основании характерных жалоб (слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, никтурия, полиурия), выявления низкой плотности мочи, азотемии, анемии, АГ, уменьшения по данным УЗИ размеров почек и истончения их паренхимы.
• Выявление у пациента, длительно страдающего подагрой, минимальной протеинурии, микрогематурии, уратурии, при УЗИ - кальцинатов в мозговом слое почек, позволяет диагностировать хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым почечным повреждением
- острым почечным повреждением
В течении хронического тубулоинтерстицального нефрита могут наблюдаться эпизоды острого нарушения функции, в частности, при развитии острой мочекислой блокаде или вследствие действия НПВС, принимаемых по поводу обострения подагрического артрита.
В пользу ХПН свидетельствуют длительная продолжительность симптомов (никтурия, полиурия), наличие анемии, АГ и признаков нефросклероза по данным УЗИ (уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита
- олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита
Показания к госпитализации больного подагрой:
• Нарушение функции почек (с уменьшением количества выделяемой мочи, развитием мочекислой блокады)
• Гипертонический криз
• Почечная колика
• Некупируемый приступ подагрического артрита
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией
- персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией
Антигиперурикемическая терапия урикостатиками показана больным с персистирующей гиперурикемией, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л).
При снижении функции почек предпочтительно назначение фебуксостата,
не требующего коррекции дозы. Побочные действия аллопуринола обычно развиваются у больных со сниженной функцией почек, требуется коррекция дозы препарата в зависимости от СКФ.
Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
(1)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соблюдение питьевого режима (2–2,5 л/сут, эпизодически ощелачивающее питье), низкопуриновой диеты
- соблюдение питьевого режима (2–2,5 л/сут, эпизодически ощелачивающее питье), низкопуриновой диеты
*Режим*
• общий.
*Диета:*
• с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями, потребления соли (до 1-2 г/сут)
• обильное питье – не менее 2-2,5 л/с, эпизодически ощелачивающее питье
Избегать гипогидратации (необоснованный прием диуретиков, посещение сауны)
Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) - лозартан
- блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) - лозартан
• БРА лозартан (уровень доказательности IIb) имеет умеренный урикозурический эффект, что позволяет применять его у больных подагрой, резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозурики, а также при наличии АГ или метаболического синдрома.
• Урикозурическая активность лозартана - следствие особенностей молекулярной структуры исходной молекулы, а не механизма его действия (БРА). Другие БРА, так же как и и-АПФ, не обладают урикозурическим эффектом. Лозартан вызывает умеренное повышение экскреции мочевой кислоты, снижение уровня мочевой кислоты происходит медленно, что предотвращает возможное развитие обострений суставного синдрома у больных подагрой. Применение лозартана вызывает увеличение рН мочи, что может предотвращать осаждение мочевой кислоты и камнеобразование в почках и мочевых путях.
Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин, рибоксин
- тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин, рибоксин
К лекарствам, задерживающим мочевую кислоту почками, относят:
• тиазидные и петлевые диуретики;
• салицилаты, НПВС;
• никотиновую кислоту;
• противотуберкулезные средства (пиразинамид и этамбутол);
• циклоспорин;
• рибоксин.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХПН, хроническая свинцовая интоксикация; псориаз; саркоидоз; гипотиреоз; миелопролиферативные заболевания; гемоглобинопатии
- ХПН, хроническая свинцовая интоксикация; псориаз; саркоидоз; гипотиреоз; миелопролиферативные заболевания; гемоглобинопатии
Необходимо разграничение первичной подагры и вторичных гиперурикемий. Известны следующие заболевания, часто сопровождающиеся нарушениями пуринового обмена:
* ХПН, хроническая свинцовая интоксикация (свинцовая нефропатия);
* хроническое злоупотребление алкоголем;
* распространённый псориаз;
* саркоидоз;
* гипотиреоз;
* миелопролиферативные заболевания;
* поликистозная болезнь;
* гемоглобинопатии и др.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)