Терапия - кейс 527 — задача № 527

Правильные ответы: посева мокроты; рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях; общего анализа крови; анализа мочи на выявление растворимого антигена _L. Pneumophila_ серогруппы 1

• посева мокроты

  Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска [19, 180].
  
  У данного пациента проводилась стартовая антибактериальная пневмония Амоксиклавом, которая оказалась неэффективной.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта [1, 59, 263, 300].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общего анализа крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• анализа мочи на выявление растворимого антигена _L. Pneumophila_ серогруппы 1

  Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска [19, 180].
  
  У данного пациента проводилась стартовая антибактериальная пневмония Амоксиклавом, которая оказалась неэффективной.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: иммуноферментного анализа для определения токсина В _Clostridium difficile_ в кале; иммуноферментного анализа для определения токсина А _Clostridium difficile_ в кале; теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_

• иммуноферментного анализа для определения токсина В _Clostridium difficile_ в кале

  Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В _Clostridium difficile_ в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

• иммуноферментного анализа для определения токсина А _Clostridium difficile_ в кале

  Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В _Clostridium difficile_ в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

• теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_

  Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_ обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная левосторонняя пневмония. _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения

• Внебольничная левосторонняя пневмония. _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения

  Внебольничная левосторонняя пневмония (Диагноз внебольничной пневмонии является определенным (А) при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (>38,0оС); б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; г) лейкоцитоз >10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
  
  Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов от момента госпитализации. Отсутствуют критерии тяжёлого течения внебольничной пневмонии: ЧД>30 в мин; АД<90/60 мм.рт.ст.; двух- или многодолевое поражении лёгких; нарушение сознания; внелёгочный очаг инфекции - менингит, перикардит; анурия; лейкопения <4 тыс/мкл, Нв<100г/л; Нt<30%; РО2<60мм.рт.ст. _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения (Диагностика основана на анализе характерных симптомов и выявлении токсинов _C.difficile_ или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов _C.difficile_ проводят в фекалиях пациентов с диареей (А)).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  У всех пациентов через 48-72 часа после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии. Пациентка принимала амоксиклав 4 суток.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неэффективна

• неэффективна

  У всех пациентов через 48-72 часа после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии. Пациентка принимала амоксиклав 4 суток.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  (2)

Правильный ответ: левофлоксацин

• левофлоксацин

  Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ), цефподоксим или цефдиторен [108, 109, 192].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метронидазола

• метронидазола

  Для лечения _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни лёгкого/среднетяжёлого течения назначают метронидазол по 500 мг х 3 р/сут на протяжении 10 дней.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

Правильный ответ: диоктаэдрический смектит (смекта)

• диоктаэдрический смектит (смекта)

  Диоктаэдрический смектит нейтрализует активность токсинов _C. difficile_ и может применяться параллельно с метронидазолом или ванкомицином в дозе 1–2 пакетика 3 раза в сутки на протяжении 7 дней, не ранее чем через час после приема антибиотиков.
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

Правильный ответ: ванкомицин

• ванкомицин

  Для лечения _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни лёгкого/среднетяжёлого течения назначают метронидазол по 500 мг х 3 р/сут на протяжении 10 дней; в том случае, если к 5-7 дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг х 4 р/сут на 10 дней.
  
  Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

Правильный ответ: 125; 4

• 125; 4

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)

Правильный ответ: пробиотиков

• пробиотиков

  Пробиотики используются в течение не менее 3 месяцев для профилактики рецидива _C. difficile_-ассоциированной болезни после завершения курса лечения метронидазолом или ванкомицином. При применении препаратов данной группы не зарегистрировано серьезных побочных эффектов [57]. Пока недостаточно сведений, подтверждающих необходимость назначения пробиотиков в сочетании с метронидазолом или ванкомицином [58]. Комбинированный пробиотик, в состав которого входят штаммы_ Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis_ не менее 1 x 109 КОЕ/г в кишечнорастворимых капсулах, устойчивых к воздействию как низких, так и высоких значений рН, может рассматриваться как эффективный препарат для лечения _C. difficile_-ассоциированной болезни.
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
  
  (1)