Пульмонология - кейс 65 — задача № 65
Пациент В., 52 года, госпитализирован в пульмонологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 52 года, госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Жалобы
На общую слабость, быструю утомляемость, потливость, повышение температуры до 37,50С, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда стал беспокоить кашель с мокротой, который связывал с курением. Около 5 лет назад стала беспокоить одышка при нагрузках и свистящее дыхание при нагрузке и по ночам. Наблюдался по месту жительства у терапевта с диагнозом «хронический обструктивный бронхит». Периодически при одышке применял ингаляции беродуала с эффектом. Два года назад лечился в стационаре в связи с прогрессированием симптомов с некоторым улучшением, после выписки рекомендованных препаратов не принимал. Около года отмечает появление отеков на ногах и тяжесть в правом подреберье. Ухудшение самочувствия в течение 1 недели, после переохлаждения: повысилась температура до 37,5 – 37,70С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка до степени удушья. Лечился самостоятельно (парацетамол, амброксол, беродуал), продолжал работать. Улучшения самочувствия не было. Обратился в приемное отделение стационара самостоятельно, и был госпитализирован.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. Служил в армии, в танковых войсках. +
Работает водителем-дальнобойщиком, многие годы имеет контакт с бензином, мазутом, выхлопными газами. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курит 1 пачку сигарет в день в течение 30 лет. +
Аллергический анамнез без особенностей. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Туберкулезом не болел. Проверочные флюорографические осмотры проходит регулярно, последний – 2 года назад в стационаре – без очаговых и инфильтративных теней. +
За пределы области в течение месяца не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ; около 10 лет гипертоническая болезнь, адаптирован к АД 140/90 мм рт. ст., регулярно гипотензивные препараты не получает).
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 72 кг, рост 170 см. Температура 37,4°С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухлость шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, размеры по Курлову 12-10-9. Симптом Плеша положительный. Отеки стоп, нижней трети голеней, на голенях коричневатая пигментация кожных покровов, сухость кожи. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2-3 степень выраженности одышки, по CAT тесту 28 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Результаты обследования
Результаты обследования
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
- спирометрию
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилатационного теста
- бронходилатационного теста
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диффузионной способности легких (DLco)
- диффузионной способности легких (DLco)
Для оценки выраженности эмфиземы рекомендуется исследовать ОЕЛ и диффузионную способность легких(DLco)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации
- хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 стадия, тяжелая
- 3 стадия, тяжелая
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70%) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 49%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 1.5 классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелое
- тяжелое
Так как отмечено явное и быстрое ухудшение состояния больного, потребовавшее госпитализация – обострение расценивается как тяжелое
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 2.6. Обострение ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат
- амоксициллин/клавуланат
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
- бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021г. Раздел 3.3. Лечение обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол)
- фиксированную комбинацию ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол)
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/олодатерол, умеклидиний/вилантерол.
Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2021г. Раздел 3.1. Лекарственная терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)