Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 80 — задача № 80

Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; общий анализ крови

• анализ кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита. +
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)* +
  *Комментарии:* Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: быстрого уреазного теста при выявлении язвы; эзофагогастродуоденоскопии

• быстрого уреазного теста при выявлении язвы

  Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопии

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, H. pylory-ассоциированная в стадии обострения

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, H. pylory-ассоциированная в стадии обострения

  Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. +
  В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. +
  По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. +
  В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки. +
  При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кровотечением

• кровотечением

  Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм. +
  Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: средние

• средние

  По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отмене этой группы препаратов

• отмене этой группы препаратов

  Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не показано

• не показано

  Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса. +
  *Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)* +
  *Комментарии:* остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов. Согласно одному из последних мета-анализов, внутривенное применение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02 – 4,90). После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стандартной тройной терапии

• стандартной тройной терапии

  Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт- V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину. Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:
  
  * Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной).
  
  * Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.
  
  * Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6

• 4-6

  Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выраженных буферных свойствах

• выраженных буферных свойствах

  Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гастрина

• гастрина

  У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Язвенная болезнь. 2020 г.
  
  (1)