Терапия - кейс 930 — задача № 930
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 34 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 34 лет
Жалобы
* боль при глотании
* боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в околоушную область, шею, затылок
* сердцебиение
* потливость
* повышение температуры тела до 38,2 °С
Анамнез заболевания
* 4 недели назад заболела гриппом (диагноз подтвержден лабораторно), была лихорадка до 39° С, слабость, на 3-и сутки начался ринит. Через неделю от начала заболевания чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла, была выписана на работу. Накануне визита к терапевту стала отмечать боль по передней поверхности шеи, иррадиирующую в околоушную область и затылок, боль при глотании, сердцебиение, потливость.
* в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов и повышением температуры тела до 38,2° С пришла на прием к участковому врачу-терапевту
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает преподавателем в ВУЗе.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Беременности – 2, роды – 2.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 56 кг, индекс массы тела 21,5 кг/м2, t тела 38,4°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, при пальпации плотная, резко болезненная, кожные покровы шеи обычной окраски, гиперемии нет. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Тремор рук. Глазные симптомы - положительный симптом Грефе.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 4,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 45 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 5 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 44 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 52 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови
ТТГ 0,01 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), +
Т4 св. – 24,6 (норма 10,8 - 22,0 пмоль/л), +
Т3 св. – 5,8 (норма 2,6-5,7 пмоль/л)
Анализ суточной мочи на метанефрины и норметанефрины
метанефрин 230 мкг/сутки (норма<320 мкг/сутки), +
норметанефрин 310 мкг/сутки (норма <390 мкг/сутки)
Посев отделяемого верхних дыхательных путей на микрофлору
Рост патогенной флоры не выявлен
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно. Объем правой доли 16 мл, объем левой доли 18 мл, «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в обеих долях. Кровоток не изменен. Регионарные лимфоузлы лоцируются, единичные увеличены до 1 см, с сохраненной эхоструктурой.
Сцинтиграфия щитовидной железы
Резкое снижение захвата 99mТс-пертехнетата
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови; клинический анализ крови
- тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови
У пациентки есть клинические проявления тиреотоксикоза. Для подтверждения тиреотоксикоза необходимо определение ТТГ и свободных фракций Т3 и Т4. У пациентки снижен уровень ТТГ и повышены св.Т3 и св.Т4.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
У пациентки есть лихорадка, боль в области железы. Симптомы появились после перенесенного гриппа. Необходимо оценить уровень лейкоцитов, СОЭ. У пациентки выявлено резкое повышение СОЭ (более 50 мм/ч) и небольшой лимфоцитоз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия щитовидной железы; ультразвуковое исследование щитовидной железы
- сцинтиграфия щитовидной железы
Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет провести диагностику между гипертиреозом и тиреотоксикозом вследствие воспаления.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с увеличенной и болезненной при осмотре щитовидной железой и признаками нарушения ее функции показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза
- Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза
Наличие диффузно увеличенной, резко болезненной щитовидной железы, клинических проявлений тиреотоксикоза, а также перенесенная недавно вирусная инфекция позволяют заподозрить подострый тиреоидит. Диагноз подтвержден изменениями в клиническом (лимфоцитоз и резко ускоренное СОЭ), гормональном (манифестный тиреотоксикоз) анализах крови, УЗ исследованием и сцинтиграфией щитовидной железы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшении болезненности в области шеи и снижении СОЭ через 24-72 часа при назначении 20-30 мг преднизолона
- уменьшении болезненности в области шеи и снижении СОЭ через 24-72 часа при назначении 20-30 мг преднизолона
Для подтверждения подострого тиреоидита возможно проведение теста Крайля, который заключается в уменьшении болезненности в области шеи и снижении СОЭ через 24-72 часа при назначении 20-30 мг преднизолона.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон 30 мг в сутки
- преднизолон 30 мг в сутки
Основным методом лечения подострого тиреоидита является применение глюкокортикоидов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение (исчезновение) болей в щитовидной железе, нормализация СОЭ
- уменьшение (исчезновение) болей в щитовидной железе, нормализация СОЭ
Критерием для снижения дозы преднизолона служит уменьшение (исчезновение) болей в щитовидной железе, нормализация СОЭ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анаприлин
- анаприлин
Тиреотоксикоз при подостром тиреоидите обусловлен ускоренным поступлением в кровь ранее синтезированных гормонов, поэтому для купирования клинических проявлений тиреотоксикоза показано назначение бета-адреноблокаторов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3
- 2-3
Лечение подострого тиреоидита преднизолоном проводят в течение 2-3 месяцев.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: напроксен
- напроксен
При достижении положительного результата дозу преднизолона снижают и к лечению добавляют НПВС, предпочтение следует отдать пролонгированным препаратам
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипотиреоидная
- гипотиреоидная
Для подострого тиреоидита характерна стадийность изменения функционального состояния щитовидной железы: тиреотоксическая, эутиреоидная, гипотиреоидная стадии, стадия выздоровления.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выздоровлением
- выздоровлением
В большинстве случаев подострый тиреоидит заканчивается выздоровлением
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменен через 3-6 мес с оценкой функции щитовидной железы
- отменен через 3-6 мес с оценкой функции щитовидной железы
Рекомендуется назначение левотироксина натрия пациентам с ПТ на этапе гипотиреоидной стадии на срок 3-6 мес. с последующей его отменой и оценкой функции ЩЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит), 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)