Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 689 — задача № 689

Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка; общий анализ крови; общий анализ мокроты

• исследование уровня С-реактивного белка

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мокроты

  Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)

• ЭКГ

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ (антибактериальной терапии).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая)

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, тяжелого течения. Дыхательная недостаточность 1 ст

• Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, тяжелого течения. Дыхательная недостаточность 1 ст

  Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); +
  б) кашель с мокротой; +
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
  г) лейкоцитоз > 10x109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Внезапность появления заболевания до поступления в стационар, наличие кашля с мокротой, синдрома уплотнения легочной ткани с локализацией в нижних отделах правого легкого, лабораторные признаки бактериального воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз >10х109 с палочкоядерным сдвигом) позволяют установить диагноз очаговой пневмонии.
  
  Наличие у больной дыхательной недостаточности и гипотонии позволяет диагностировать у нее тяжелую пневмонию. Тяжелая ВП – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  ДН 1 степени, так как значение сатурации кислорода в диапазоне 90-94%
  
  Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
  
  (1)

Правильный ответ: CURB-65

• CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT, которая является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: PORT

• PORT

  Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 90

• 90

  Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, мета болических нарушений, оптимизации респираторной поддержки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллина клавуланат и макролида

• амоксициллина клавуланат и макролида

  Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива).
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: НПВС

• НПВС

  Пациенты с внебольничной пневмонией могут получать парацетамол и НПВС в качестве жаропонижающих ЛС или аналгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также лекарственных средств, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при внебольничной пневмонии является симптоматической и не влияет на прогноз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение температуры; 48-72 часа

• снижение температуры; 48-72 часа

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки.
  
  (2)

Правильный ответ: респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения

• респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения

  Выбор режима эмпирической антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии зависит от наличия факторов риска инфицирования _P. aeruginosa_ и предполагаемой/документированной аспирации.
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенным

• внутривенным

  У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _Legionella spp._

• _Legionella spp._

  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)