Лечебное дело - кейс 81 — задача № 81

На прием к фельдшеру фельдшерско-акушерского пункта обратился мужчина 38 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На прием к фельдшеру фельдшерско-акушерского пункта обратился мужчина 38 лет.

Жалобы

На общую и мышечную слабость, кашель с небольшим количеством светлой мокроты, иногда с прожилками крови, ночные проливные поты, повышение температуры к вечеру до 37,50С.

Анамнез заболевания

Ухудшение состояния отмечает в течение последнего месяца. За последние полгода похудел на 6 кг. К врачу не обращался, лечился домашними средствами.

Анамнез жизни

Работает водителем на грузовом автомобиле, периодически совмещает данную должность с работой грузчиком. На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний не состоит. Курит 5 – 10 сигарет в день в течение последних 10 лет (3,5 пачка/лет). Алкоголь употребляет умеренно. Наследственность не отягощена. Аллергию отрицает. Женат, есть дочь 10 лет.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 183 см, масса тела 70 кг, ИМТ=21. Т=36,80С. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, влажная, тургор снижен. Грудная клетка правильной формы, перкуторно - легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, тахикардия 90 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, живот мягкий, безболезненный, печень у края правого ребра. Физиологические отправления без особенностей.

Результаты лабораторных методов обследования

2-х кратное микроскопическое исследование мокроты

Количество – 4 мл, цвет – розовый, консистенция – жидкая, характер – слизистая, лейкоциты – 4-6 в п/зр.; эритроциты – 20-30 в/зр.; альвеолярный эпителий – 1-2 в/зр.; обнаружены МТ ({plus})

Посев мокроты на жидкие и плотные среды

80 микробных тел в 1 мл мокроты +
Норма: количество микробных тел - 0

Общий анализ крови

Показатель, единица измерения	Результат	Норма (женщины)	Норма (мужчины)
Гемоглобин, г/л	125,0	120-140	130-160
Эритроциты, х1012/л	4,4	3,8-4,5	4,4-5,0
Лейкоциты, х109/л	7,0	4,0-9,0	4,0-9,0
Нейтрофилы палочкоядерные, %	4,0	1-6	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, %	55,0	47-67	47-67
Эозинофилы, %	24	0,5-5	0,5-5
Лимфоциты, %	11,0	18-40	18-40
Моноциты, %	6,0	3-11	3-11
Тромбоциты, х109/л	220,0	170,0-320,0	180,0-320,0
СОЭ, мм/ч	15	2-15	1-10

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Признаки кавернозного туберкулеза

Заключение из исходной задачи