Лечебное дело - кейс 174 — задача № 174

Правильные ответы: биохимический анализ крови; кровь на маркеры вирусных гепатитов; клинический анализ крови; клинический анализ мочи

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови. +
  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови. +
  Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)

• кровь на маркеры вирусных гепатитов

  Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови)в качестве скрининговых показателей пациентам с ЦП для уточнения этиологии заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• клинический анализ мочи

  Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; компьютерная томография органов брюшной полости; электрокардиография

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  УЗИ органов брюшной полости (комплексное) рекомендуется всем пациентам с подозрением на АБП для качественного определения наличия стеатоза и/или цирроза печени
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости(комплексное) рекомендовано пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопия

  Алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС. В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• компьютерная томография органов брюшной полости

  В качестве дополнительных методов диагностики и/или с целью послойного изучения тканей печени и окружающих тканей, а также для уточняющей оценки степени фиброза печени, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (на выбор)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  Рекомендовано пациентам с АБП проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) для исключения нарушений ритма сердца, косвенных признаков алкогольной кардиомиопатии и других сочетанных и сопутствующих заболеваний сердца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия. ВРВП1 степени. Асцит. Печёночная энцефалопатия

• Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия. ВРВП1 степени. Асцит. Печёночная энцефалопатия

  Диагноз алкогольного цирроза печени основан на:
  
  * жалобах на желтушность кожи и склер, потемнение мочи,
  * алкогольном анамнезе,
  * желтухе в сочетании с гепатоспленомегалией и спутанностью сознания при объективном осмотре,
  * признаках портальной гипертензии, по данным УЗИ, ЭГДС и КТ,
  * признаках диффузного поражения печени, по данным УЗИ и КТ,
  * превышения трансаминаз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: Чайлд-Пью

• Чайлд-Пью

  У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Child–Pugh
  Шкала тяжести цирроза (по Child–Pugh)
  
  ^a| Признаки a| 1 балл a| 2 балла a| 3 балла
  
  a|Асцит a|Нет a|Небольшой a|Умеренный/большой
  
  a|Энцефалопатия a|Нет a|Небольшая/умеренная a| Умеренная/выраженная
  
  a|Уровень билирубина (мг/дл) a| <2,0 a| 2–3 a| >3,0
  
  a|Уровень альбумина (мг/л) a|>3,5 a|2,8–3,5 a|<2,8
  
  a|Удлинение ПВ (сек) a|1-3 a|4-6 a|>6,0
  
  Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: печеночную энцефалопатию

• печеночную энцефалопатию

  Персистирующая ПЭ, наблюдающаяся преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от алкоголя

• отказ от алкоголя

  Ведение пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, целесообразно осуществлять совместными усилиями специалистов соматического и наркологического звена.
  
  Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: препараты плазмы

• препараты плазмы

  Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций плазмы (кровезаменителей и препаратов плазмы крови)(коллоидных) и/или растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидных растворов) пациентам с ЦП с варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спиронолактона

• спиронолактона

  Так как вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке натрия почками у пациентов с циррозом печени, диуретики с антиминералокортикоидным действием (спиронолактон) составляют основу лечения асцита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альбумин

• альбумин

  Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом после проведения парацентеза назначать альбумин человека из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: асцита-перитонита

• асцита-перитонита

  К опасным для жизни осложнениям портальной гипертонии относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и спонтанный бактериальный перитонит («асцит-перитонит»)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с.
  
  (1)

Правильный ответ: лактулозу

• лактулозу

  Рекомендовано применение лактулозы пациентам с явной ПЭ для уменьшения уровня аммиака в системном кровотоке и коррекции кишечного дисбиоза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: спленомегалии и панцитопении

• спленомегалии и панцитопении

  Гепатолиенальный синдром при ЦП часто сопровождается гиперспленизмом, под которым понимают снижение в крови форменных элементов (лейкопению, тромбоцитопению, анемию) и увеличение клеточных элементов в костном мозге. У больных в периферической крови отмечается не только тромбоцитопения, но и низкая адгезивность тромбоцитов. Эти изменения являются одной из основных причин развития геморрагического синдрома при ЦП
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)