Ревматология - кейс 61 — задача № 61

Женщина 29 лет направлена на консультацию ревматолога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 29 лет направлена на консультацию ревматолога.

Жалобы

* болезненные гиперемированные образования на передней поверхности голеней

* снижение остроты зрения, ощущение «тумана» перед глазами

Анамнез заболевания

Неделю назад отметила появление болезненных образований на передней поверхности голеней, повышение температуры тела до 37,8°С. Катаральные явления отрицает. Самостоятельно принимала ибупрофен – с незначительным положительным эффектом.

В течение последних трех дней отмечает снижение остроты зрения, появление «тумана» перед глазами.

Обследовалась амбулаторно. В клиническом анализе крови гемоглобин 120 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 9,9х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 7,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 1,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 295х109/л (норма 100-500х109/л)

СРБ 22 мг/л (норма 0-5 мг/л), СОЭ 45 мм/ч (норма 5-15 мм/ч), РФ, АСЛ-О в пределах референсных значений. Показатели биохимического анализа крови, коагулограммы без отклонений.

Осмотрена офтальмологом – признаки заднего увеита.

При детальном расспросе выяснено, что в течение последнего года отмечает периодическое появление раз в 3-4 месяца появление болезненных язв в ротовой полости, заживающих самостоятельно в течение двух недель с формированием мелких рубчиков.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.

* Образование высшее. Работает агентом по недвижимости. Профессиональные вредности отрицает

* Контакт с инфекционными больными отрицает

* В течение года за границу не выезжала

* Аллергических реакций не было

* Менструальный цикл регулярный. Беременностей 2, родов 2. Беременности и роды протекали без особенностей. Дети здоровы.

* Регулярную медикаментозную терапию не получает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 68 кг. Температура тела 36,9оС Кожа чистая, обычной влажности и окраски. На передней поверхности левой голени определяется гиперемированное образование с четкими контурами размером 2 см в диаметре. Подобное образование отмечается на правой голени диаметром 3 см. Видимые слизистые без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются. Движения в суставах в полном объеме. ЧДД 14 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 75 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, без особенностей. Поколачивание по пояснице безболезненно с двух сторон. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:80 (норма <1:160)

Антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

1:40 (норма <1:40)

Антитела к двуспиральной ДНК

12 IU/ml (норма <25 IU/ml)

HLA B51

Ген HLA B51 выявлен

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

Очаговых, инфильтративных изменений в паренхимы легких не определяется. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

Результаты обследования

Тест патергии

На месте уколов в средней трети левого предплечья пустулы до 2 мм в диаметре

Заключение из исходной задачи