Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 247 — задача № 247
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина, 39 лет, обратилась к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 39 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* Эпизоды одышки, которые могут возникнуть при повседневных физических нагрузках (медленной ходьбе, подъеме на 1 этаж), в т.ч. ночью, при эмоциональных нагрузках. Сопровождаются интенсивным, приступообразным кашлем с легко отделяемой слизистой мокротой в течение всего дня, но преимущественно утром, без запаха и примеси крови.
* Периодически возникают свистящие хрипы.
Анамнез заболевания
Впервые вышеперечисленные жалобы появились 2 года назад во время отдыха в санатории в Краснодарском крае, по возвращению домой симптомы исчезли, беспокоил только сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Не обследовалась, лечение не получала.
Настоящее ухудшение заболевания 1 месяц назад, после перенесенного простудного заболевания.
Анамнез жизни
* Работает бухгалтером.
* В детстве болела пневмонией, часто болела ОРВИ (1-2 раза в год), после выздоровления длительное время отмечался кашель. В зрелом возрасте после простудных заболеваний так же отмечался длительный кашель, но к специалистам не обращалась.
* Аллергия на кошачью шерсть, проявляется слезотечением.
* Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Не курит и никогда не курила.
Объективный статус
Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Конституция: гиперстеническая. Рост: 182 см. Вес: 100 кг. ИМТ: 30,19 кг/м2.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд\м. АД 130\80 мм.рт.ст.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 12х10х8 см.
Стул в норме. Диурез адекватный.
Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна. ЧДД 22 в мин. Аускультация легких: дыхание проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Результаты обследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Эритроциты – 5,75 х 1012/л
Гемоглобин - 164 г/л
Гематокрит – 51%
Лейкоциты – 18,5 х 109/л,
Тромбоциты - 180 х 109/л
СОЭ - 18 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные 3%, Сегментоядерные 64%, Лимфоциты 35,7 %, Моноциты 14% Эозинофилы 10%
Цитологический анализ мокроты
Бесцветная. Консистенция - вязкая. Характер - слизистая. Микроскопическое исследование: Плоский эпителий - 3-4 в поле зрения. Лейкоциты - 10 -12 в поле зрения. Эозинофилы в скоплении до 5. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют.
Специфический Ig E к эпителию кошки в сыворотке крови
Специфический Ig E к эпителию кошки в сыворотке крови – 16,9 Ме\мл
Исследование гемостаза
Результаты исследования гемостаза: АПТВ – 27,0с (27,0с), ПТВ-12,8 (13,0), ТВ – 18,6 (16с), РФМК – отриц.мг% (<4,0 мг %), Антитромбин III 98,0% (75-140%), фибриноген 2 (2-4 г/л), агрегация тромбоцитов крови на стекле (экспресс оценка) – 18, 0с (15-20с).
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
Спирометрия:
ЖЕЛ 4,84 л – 91%, ФЖЕЛ 4,3 – 79%, ОФВ1 3,88 л – 78%, ОФВ1/ЖЕЛ 80%, ПОСвыд 440 л\м – 75%.
*Заключение:* Снижение ПОС, остальные показатели в норме.
После пробы с бронхолитиком:
ЖЕЛ 4,85-91%, ОФВ1 4,17 – 90%, ОФВ1\ЖЕЛ 86%, ПОСвыд 456 л\мин-78%.
*Заключение:* прирост по ОФВ1 на 290 мл.
Пульсоксиметрия
SaO2 97%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, персистирующая, неконтролируемая. Сенсибилизация к эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитологический анализ мокроты; специфический Ig E к эпителию кошки в сыворотке крови; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- цитологический анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо цитологическое исследование мокроты для выявления эозинофилии
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1) - специфический Ig E к эпителию кошки в сыворотке крови
Определение аллерген-специфических IgE рекомендуется для уточнения этиологии заболевания.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1) - общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления эозинофилии
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма», 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию
- спирометрию с бронходилатационным тестом
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1) - пульсоксиметрию
Необходимо проведение пульсоксиметрии для оценки гипоксемии и определения степени дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, персистирующая, неконтролируемая. Сенсибилизация к эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам
- Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, персистирующая, неконтролируемая. Сенсибилизация к эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам
Критерии диагноза аллергической бронхиальной астмы у пациентки:
* Приступы затрудненного дыхания, кашель;
* Клинические проявления БА провоцируют респираторные вирусные инфекции;
* Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
* Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации легких;
* Положительный бронходилатационный тест;
* Эозинофилия переферической крови и мокроты;
Достаточно наличия одного критерия тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня контроля симптомов бронхиальной астмы
- уровня контроля симптомов бронхиальной астмы
В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов рекомендуется пикфлоуметрия.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018 (раздел 1.5).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующие бета агонисты
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующие бета агонисты
При лечении больных с БА используется ступенчатый подход, для которого характерно изменение дозы препаратов базисной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания. Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018 (раздел 3).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-х месяцев
- 3-х месяцев
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018 (раздел 3.1).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ACQ-5 и тест по контролю над астмой (АСТ)
- ACQ-5 и тест по контролю над астмой (АСТ)
Для оценки контроля рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018 (раздел 2.5).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие хотя бы 1-го обострения, потребовавшего госпитализации
- наличие хотя бы 1-го обострения, потребовавшего госпитализации
Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела, ограничить контакт с аллергеном
- снизить массу тела, ограничить контакт с аллергеном
С целью предотвращения развития, симптомов бронхиальной астмы или обострения бронхиальной астмы всем пациентам рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018 (раздел 6).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: против гриппа и пневмококковой инфекции
- против гриппа и пневмококковой инфекции
Всем пациентам с бронхиальной астмой средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год.
Комментарии: Вакцинацию проводят ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин.
Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа. Пациентам с бронхиальной астмой, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом системных глюкокортикостероидов, рекомендуется проведение вакцинации против пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24 часов
- 24 часов
Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению бронхиальной астмы в течение 24 ч после выписки.
Цель этого визита - обеспечить продолжение терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)