Терапия - кейс 176 — задача № 176

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи

• общий анализ крови

  * Лейкоцитоз (учитывая активное воспаление)
  
  * повышение СОЭ наблюдается часто, в рамках острой воспалительной реакции
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г., 720 стр. , ISBN 978-5-9704-1174-2), главы «Уратная нефропатия» с.3774-385, «Мочекаменная болезнь» с.446-461
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  *Исследование уровня мочевой кислоты* (при подагре нарушается обмен мочевой кислоты — ее содержание в крови увеличивается более 0,42 ммоль /л у мужчин и более 0,36 ммоль / л у женщин (гипреурикемия). Гиперурикемия может быть обусловлена избыточным образованием мочевой кислоты, снижением ее почечной экскреции либо сочетанием этих факторов. Нарушения почечного клиренса мочевой кислоты при гиперурикемии регистрируются более чем в 90 % случаев.
  
  *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
  
  *Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение СКФ) может отражать острое или хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек уратного генеза.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г., 720 стр. , ISBN 978-5-9704-1174-2), главы «Уратная нефропатия» с.374-385, «Мочекаменная болезнь» с.446-461
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи является одним из основных диагностических инструментов в нефрологии. Он позволяет выявить наличие белка, изменения мочевого осадка, относительной плотности мочи. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  Скрининг признаков уратной нефропатии включает УЗИ почек (их уменьшение, снижение толщины коркового слоя, обнаружение камней, кист)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: острую мочекислую блокаду, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, иммунный гломерулонефрит

• острую мочекислую блокаду, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, иммунный гломерулонефрит

  Выделяют следующие клинико-морфологические варианты уратного поражения почек:
  
  * острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности
  * уратный нефролитиаз,
  * хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит,
  * иммуннокомплексный гломерулонефрит
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: Подагра с поражением суставов (острый подагрический артрит), почек (уратный нефролитиаз)

• Подагра с поражением суставов (острый подагрический артрит), почек (уратный нефролитиаз)

  Диагноз подагры установлен на основании характерных жалоб (внезапное появление в ночное время выраженных болей в области 1-го плюснефалангового сустава правой стопы), признаки острого артрита (гиперемия и отек) типичной локализации (1 плюснефалангового сустава) у пациента с гиперурикемией.
  
  При обследовании выявлены признаки поражения почек уратной этиологии (уратурия, эритроцитурия, УЗ-признаки микролитиаза).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
  
  (1)

Правильный ответ: развитие анурии, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ подагрического артрита

• развитие анурии, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ подагрического артрита

  Показания к госпитализации:
  
  * нарушение функции почек (с уменьшением количества выделяемой мочи, развитием мочекислой блокады);
  * гипертонический криз;
  * почечная колика;
  * некупируемый приступ подагрического артрита.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
  
  (1)

Правильный ответ: ведение в амбулаторных условиях

• ведение в амбулаторных условиях

  У пациента нет нарушения функции почек, уменьшения диуреза, злокачественной АГ, отмечена положительная динамика в течении артрита.
  
  В амбулаторных условиях, в первую очередь, необходимо соблюдение питьевого режима (обильное питье, эпизодически ощелачивающее питье), низкопуриновой диеты, исключение алкоголя, медикаментозное лечение АГ, артрита параллельно со средствами, корригирующими гиперурикемию.
  
  Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»
  
  Российские клинические рекомендации по урологии 2013, Российское общество Урологов. Гл.4 Мочекаменная болезнь
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
  
  (1)

Правильный ответ: низкопуриновой диеты и питьевого режима, предупреждении факторов, провоцирующих приступы подагры

• низкопуриновой диеты и питьевого режима, предупреждении факторов, провоцирующих приступы подагры

  Общие немедикаментозные принципы лечения подагры:
  
  * *Диета*:
  Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения; молочно-растительная диета, исключить алкоголь, ограничить соль
  * *Питьевой режим*
  Обильное питье – не менее 2-2,5 л/сут, ощелачивающее питье (щелочные минеральные - воды «Боржоми», «Ессентуки 17», «Славяновская»; чай, вода с лимоном) (поддержание PH мочи 6,4-6,8)
  * *Предупреждение факторов, провоцирующих приступы подагры* (например, избегать гипогидратации, необоснованного приема диуретиков, посещения сауны и др.)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: угнетение синтеза мочевой кислоты, увеличение экскреции мочевой кислоты, химический распад мочекислых соединений

• угнетение синтеза мочевой кислоты, увеличение экскреции мочевой кислоты, химический распад мочекислых соединений

  Основные направления медикаментозной коррекции гиперурикемии у больных с уратной нефропатией включают:
  
  * *Угнетение синтеза мочевой кислоты* (применение урикостатиков – аллопуринола, фебуксостата)
  
  * *Увеличение экскреции мочевой кислоты* (применение урикозурических препаратов - пробенецида, сульфинпиразона). Они могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно _противопоказаны больным с уролитиазом_.
  +
  Умеренным _урикозурическим эффектом_ обладают также блокаторы рецепторов ангиотензина - сартаны, усиливая выведение уратов с мочой за счет уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Наилучший эффект показан у лозартана. Урикозурическое действие препаратов этой группы в дополнение к их антигипертензивному и антипротеинурическому эффектам, способности корригировать внутриклубочковую гипертензию и тормозить развитие фиброза в почке, объясняет их преимущество в качестве средств нефропротекции у пациентов с уратной нефропатией.
  
  * *Химический распад мочекислых соединений* (цитратные смеси -
  цитратные смеси – Блемарен, Уралит-У) (поддержание PH мочи 6,4-6,8)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией

• персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией

  Антигиперурикемическая терапия урикостатиками показана больным с персистирующей гиперурикемией, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л).
  
  При снижении функции почек предпочтительно назначение фебуксостата,
  не требующего коррекции дозы. Побочные действия аллопуринола обычно развиваются у больных со сниженной функцией почек, требуется коррекция дозы препарата в зависимости от СКФ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин

  НПВП и колхицин эффективны в купировании острого приступа артрита и являются первой линией терапии. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП. НПВП применяются в больших дозах, но даже при таком применении они переносятся лучше, чем колхицин.
  
  Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, низкие дозы колхицина (до 2 мг в сутки) не менее эффективны, чем высокие при лучшем профиле безопасности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год
  
  (1)

Правильный ответ: 5,0-6,0

• 5,0-6,0

  Камни из мочевой кислоты и ее солей образуются при постоянно низком рН мочи рН-5,0-6,0 . С учетом этого для их растворения необходимо создание постоянно повышенного значения рН мочи (pН = 6,2–6,8), что достигается с помощью диеты (ограничение мясной пищи, которая подкисляет мочу, молочно-растительная диета способствует ощелачиванию мочи), использования щелочных минеральных вод и цитратных смесей.
  
  При более высоком значении рН (>7) могут формироваться фосфаты. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей щавелевой кислоты (оксалаты)- 6,0-6,8
  
  Ураты - производные кальциевых солей мочевой кислоты; образуются в резко кислой моче (рН 5,0-6,0)
  
  Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009
  
  (1)

Правильный ответ: продуктов, богатых пуринами (мясные бульоны, консервы, мясо молодых животных, субпродукты, колбаса, сосиски, рыбные консервы, копченая рыба, жареная рыба, креветки, бобовые, грибы, орехи, горячий шоколад, крепкий кофе, какао и алкоголь)

• продуктов, богатых пуринами (мясные бульоны, консервы, мясо молодых животных, субпродукты, колбаса, сосиски, рыбные консервы, копченая рыба, жареная рыба, креветки, бобовые, грибы, орехи, горячий шоколад, крепкий кофе, какао и алкоголь)

  Диета при подагре преследует цель ограничения поступления в организм пуринов и образования из них мочевой кислоты и ее солей.
  
  В перечень продуктов, которые запрещены при подагре, входят мясные бульоны, консервы, мясо молодых животных, субпродукты, колбаса, сосиски, рыбные консервы, копченая рыба, жареная рыба, креветки, бобовые, грибы, орехи, горячий шоколад, крепкий кофе, какао и алкоголь
  В то же время следует избегать голодания, что приводит к избыточному распаду белков и образованию большого количества мочевой кислоты.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009
  
  (1)
  
  Урология : учебник / Под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. — У71 М.:
  Практическая медицина, 2019
  
  (1)
  
  Здоровое питание: роль БАД / В. А
  . Тутельян, Г. Г. Онищенко, К. Г. Гуревич, А. В. Погожева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)