Лечебное дело (ПП) - кейс 29 — задача № 29

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина; общий анализ мочи

• общий анализ крови

  Согласно Приказа Минздрава России от 16.04.2019 N 217н, с изм., больному с ХП следует выполнить:
  
  Общий (клинический) анализ крови; Общий (клинический) анализ крови развернутый; Анализ крови биохимический общетерапевтический; Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; Общий (клинический) анализ мочи; Копрологическое исследование; Комплексное определение концентрации жирных кислот в крови; Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы; Определение активности амилазы в крови; Определение активности щелочной фосфатазы в крови; Определение активности панкреатической амилазы в крови; Определение активности альфа-амилазы в моче;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина

  Согласно Приказа Минздрава России от 16.04.2019 N 217н, с изм., больному с ХП следует выполнить:
  
  Общий (клинический) анализ крови; Общий (клинический) анализ крови развернутый; Анализ крови биохимический общетерапевтический; Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; Общий (клинический) анализ мочи; Копрологическое исследование; Комплексное определение концентрации жирных кислот в крови; Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы; Определение активности амилазы в крови; Определение активности щелочной фосфатазы в крови; Определение активности панкреатической амилазы в крови; Определение активности альфа-амилазы в моче;
  
  Оценку нутритивного статуса с использованием клинических и лабораторных (определение общего белка, альбумина, исследование уровня лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (для определения абсолютного числа лимфоцитов), уровня гемоглобина, определение концентрации ретинол-связывающего белка, витамина B12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, трансферрина, общего магния, цинка) методов рекомендуется проводить всем пациентам с ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения ХП и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• общий анализ мочи

  Согласно Приказа Минздрава России от 16.04.2019 N 217н, с изм., больному с ХП следует выполнить:
  
  Общий (клинический) анализ крови; Общий (клинический) анализ крови развернутый; Анализ крови биохимический общетерапевтический; Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; Общий (клинический) анализ мочи; Копрологическое исследование; Комплексное определение концентрации жирных кислот в крови; Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы; Определение активности амилазы в крови; Определение активности щелочной фосфатазы в крови; Определение активности панкреатической амилазы в крови; Определение активности альфа-амилазы в моче;
  
  Оценку нутритивного статуса с использованием клинических и лабораторных (определение общего белка, альбумина, исследование уровня лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (для определения абсолютного числа лимфоцитов), уровня гемоглобина, определение концентрации ретинол-связывающего белка, витамина B12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, трансферрина, общего магния, цинка) методов рекомендуется проводить всем пациентам с ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения ХП и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: МСКТ органов брюшной полости

• МСКТ органов брюшной полости

  Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования, как этого требует панкреатический протокол и фиксацией данных на твердый носитель) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический панкреатит

• Хронический панкреатит

  Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:
  
  * анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде);
  * физикального обследования (болезненность брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы);
  * лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов);
  * инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение протока ПЖ по данным УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: алкогольная

• алкогольная

  Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O, согласно последнему пересмотру которой выделяют следующие факторы риска и этиологические варианты ХП:
  
  Токсический/метаболический: алкоголь; табакокурение; гипертриглицеридемия; гиперкальциемия; лекарственные препараты; токсины: хроническая болезнь почек (терминальная стадия); факторы оксидативного стресса (химио и лучевая терапия, ишемия). метаболический: сахарный диабет; ожирение, в том числе висцеральное; диета (высокое содержание красного мяса, вегетарианство).
  Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: панкреонекроз

• панкреонекроз

  Осложнения хронического панкреатита. Обострение ХП и повторные приступы острого панкреатита на фоне ХП могут приводить к панкреонекрозу с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: внешнесекреторной недостаточности

• внешнесекреторной недостаточности

  Клинические проявления недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ: нарушение всасывание жиров - стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы

• ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы

  Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров. Всем пациентам с ХП и клиническими или биохимическими признаками трофологической недостаточности, в том числе без явной стеатореи, рекомендуется назначение заместительной терапии ферментными препаратами для нормализации нутритивного статуса (уровня витаминов (A, D, E и K), преальбумина и ферритина), а также для предотвращения остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D Заместительная терапия ферментными препаратами рекомендуется для повышения качества жизни пациентов с ХП
  
  При сохранении симптомов мальдигестии на фоне высоких доз препарата (400-500 тыс.ед./сут) рекомендуется назначить препараты, подавляющие желудочную секрецию – ИПН в стандартных дозах. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: омепразол по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: тяжести мальабсорбции

• тяжести мальабсорбции

  Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличить вдвое

• увеличить вдвое

  При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу ММСП или микротаблеток панкреатина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: массы тела

• массы тела

  Клиническая оценка нутритивного статуса должна проводиться всем больным ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения болезни и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре больного (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т. п.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)

• Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)

  Расчет по формуле:
  
  Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)
  
  Приказ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 19.08.2009 № 597 н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака»
  
  Приказ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 19.08.2009 № 597 н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака»
  
  (1)

Правильный ответ: рентгеновской денситометрии костей

• рентгеновской денситометрии костей

  Поскольку остеопороз в результате панкреатогенной мальабсорбции является доказанным осложнением ХП, рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)