Педиатрия (специалитет) - кейс 671 — задача № 671
К участковому педиатру в поликлинике пришел на прием мальчик 10 лет с матерью. Прибыл под наблюдение из другой местности 1 мес назад.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К участковому педиатру в поликлинике пришел на прием мальчик 10 лет с матерью. Прибыл под наблюдение из другой местности 1 мес назад.
Жалобы
На слабость, головную боль, отеки, редкие мочеиспускания в течение последних 2-х недель.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что в 6 лет, после перенесенной скарлатины, впервые появились отеки, протеинурия, гематурия, повышение артериального давления. Лечение получал в стационаре (выписка не предоставлена), после выписки врачом-нефрологом и врачом-педиатром участковым не наблюдался. Со слов матери анализы мочи сдавал нерегулярно, в анализах отмечалась протеинурия до 0,5 г/л.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, с гестозом в 3 триместре. Роды вторые в 40 недель, путем кесарева сечения, период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 2-х месяцев, затем получал адаптированную смесь. Рос и развивался по возрасту. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Наблюдается у отоларинголога с диагнозом: Хронический декомпенсированный тонзиллит.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, на лице, нижних конечностях, передней брюшной стенке – отеки. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Дыхание через нос свободное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими перкуторно – легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Область сердца видимо не изменена, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца умеренно приглушены, на верхушке выслушивается не грубый систолический шум, ЧСС – 90 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги, пальпация ее безболезненная, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание редкое, малыми порциями, моча желтого цвета, пенится.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Цвет | темно-желтый |
| Прозрачность | мутная |
| рН | 6,0 |
| Плотность | 1024 |
| Белок | 1,5 г/л |
| Билирубин | NEG |
| Уробилиноген | NORM |
| Глюкоза | NEG |
| Лейкоциты | 10 в поле зрения |
| Эритроциты | 5 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | ед. в поле зрения |
| Цилиндры CAST гиалиновые | 5-6 в поле зрения |
Определение суточной экскреции белка с мочой
Протеинурия 75 мг/кг/сут.
Биохимический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения |
| Белок, г/л | 40 |
| Альбумины, г/л | 12,1 |
| α1-глобулины, % | 6 |
| α2-глобулины, % | 48 |
| β-глобулины, % | 14 |
| γ-глобулины, % | 14 |
| Холестерин, ммоль/л | 12,8 |
| Мочевина, ммоль/л | 10,4 |
| Креатинин, ммоль/л | 270 |
| Калий, ммоль/л | 6,23 |
| Натрий, ммоль/л | 144 |
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения |
| Гемоглобин, г/л | 106 |
| Эритроциты, ×1012/л | 2,3 |
| Лейкоциты, ×109/л | 7,8 |
| Тромбоциты, ×106/л | 210 |
| СОЭ, мм/ч | 40 |
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию
Исследование не проводилось в связи с отсутствием показаний
Анализ мочи на глюкозу
результат отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек с допплерографией внутрипочечных сосудов.
Почки в положении лежа расположены в типичном месте.
Почка правая: 115 х 44 х 49мм. Контур: ровный, четкий. Лоханка 2 мм. Чашечки не расширены. Толщина паренхимы в среднем сегменте: 13 мм. Структура паренхимы: сохранена. КМД: размыта. При ЦДК кровоток прослеживается до субкапсулярного слоя.
Почка левая: 113 х 47 х 45 мм. Контур: ровный, четкий. Лоханка: 3 мм. Чашечки не расширены. Толщина паренхимы в среднем сегменте: 13,5 мм. Структура паренхимы: сохранена. КМД: размыта. При ЦДК кровоток прослеживается до субкапсулярного слоя. Мочеточники в прилоханочном отделе не визуализируются. Почечные синусы: умеренно поджаты.
Эхографические признаки «малого» гидроперитонеума, умеренного увеличения размеров почек без изменения эхоструктуры паренхимы.
Электрокардиограмма
Выявлены признаки электролитных нарушений
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нефротический синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение суточной экскреции белка с мочой; клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин, креатинин, натрий, калий, кальций)
- определение суточной экскреции белка с мочой
Рекомендуется определение суточной экскреции белка с мочой.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано исследование общего анализа крови.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1) - общий анализ мочи
Рекомендуется определение эритроцитов и лейкоцитов в анализе мочи.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1) - биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин, креатинин, натрий, калий, кальций)
Рекомендовано проведение биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, холестерин, креатинин, натрий, калий, кальций).
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов); электрокардиограмма
- ультразвуковое исследование (УЗИ) почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов)
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов).
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1) - электрокардиограмма
Рекомендовано проведение ЭКГ для выявления признаков возможных электролитных нарушений.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нефротический синдром
- Нефротический синдром
Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (>50 мг/кг/сут или > 40 мг/м2/час, т.е. 2,5 г/сут и более), гипоальбуминемией (<25 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направление на госпитализацию в детское нефрологическое отделение
- направление на госпитализацию в детское нефрологическое отделение
Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение. Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях с регулярным (1-2 раза в год) стационарным специализированным обследованием в условиях круглосуточного или дневного пребывания.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вирусологические исследования: маркеры вирусов гепатита В, С, анти-ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), С3-фракция комплемента, исследование уровня Антистрептолизина-О (АСЛ-О)
- вирусологические исследования: маркеры вирусов гепатита В, С, анти-ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), С3-фракция комплемента, исследование уровня Антистрептолизина-О (АСЛ-О)
Для уточнения генеза нефротического синдрома рекомендовано назначение дополнительных лабораторных исследований:
* вирусологические исследования: маркеры вирусов гепатита В, С (при подозрении на вторичный гломерулонефрит, связанный с хроническими гепатитами);
* иммунологическое исследование крови при подозрении на системные заболевания: анти-ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), С3-фракция комплемента, криоглобулины;
* исследование уровня Антистрептолизина-О (АСЛ-О) в крови при подозрении на острый постинфекционный гломерулонефрит.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14-21
- 14-21
Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах нефротического синдрома, также показана плановая госпитализация с целью контрольного обследования и коррекции терапии – 1 раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диета по возрасту, с поддержанием физиологического уровня белка; без ограничения двигательной активности
- диета по возрасту, с поддержанием физиологического уровня белка; без ограничения двигательной активности
Рекомендовано не ограничивать двигательную активность.
В диете рекомендовано поддерживать физиологический уровень потребления белка. Ограничение соли - при наличии отеков и артериальной гипертензии.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активная стадия нефротического синдрома
- активная стадия нефротического синдрома
Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания с последующей постепенной отменой
- профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания с последующей постепенной отменой
Рекомендуется профилактическая терапия преднизолоном в дозе 0,5–1мг/кг/сут на период интеркуррентного заболевания с последующей постепенной отменой так как у 60–70% стероидчувствительных больных развивается рецидив, и у большинства из них (у 85%) отмечаются повторные рецидивы. В качестве провоцирующего фактора большую роль играет респираторная инфекция. Профилактическая терапия преднизолоном на период интеркуррентного заболевания значительно снижает риск рецидива нефротического синдрома.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: все пациенты со стероидорезистентным нефротическим синдромом, дебют нефротического синдрома у детей младше 1 года и старше 12 лет
- все пациенты со стероидорезистентным нефротическим синдромом, дебют нефротического синдрома у детей младше 1 года и старше 12 лет
Показания к биопсии почки при нефротическом синдроме:
* стероидрезистентность нефротического синдрома (первичная и вторичная);
* НС у детей младше 1 года и старше 12 лет;
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависит от ответа нефротического синдрома на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию
- зависит от ответа нефротического синдрома на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию
Прогноз зависит от ответа нефротического синдрома на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию.
Клинические рекомендации "Нефротический синдром у детей", Союз педиатров России, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медотвод на 1 месяц, далее вакцинация проводится при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии
- медотвод на 1 месяц, далее вакцинация проводится при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2—4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Методические указания. МУ 3.3.1.1095—02. Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)