Лечебное дело (ПП) - кейс 576 — задача № 576

Правильные ответы: биохимический анализ крови; сывороточные маркеры вирусов гепатита; общий анализ мочи; коагулограмма; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

  Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин,креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек.
  
  При АБП активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) обычно превышает 2.
  
  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется оценить уровень билирубина и его фракций в сыворотке крови − провести исследование уровней общего билирубина в крови, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в сыворотке крови.
  
  Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита
  
  При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя.
  
  Оценка направленности изменений разных видов метаболизма позволяет диагностировать основные лабораторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.), сопровождающие цирроз печени и его осложнения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

• сывороточные маркеры вирусов гепатита

  Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов(антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови).
  
  Исследование маркеров вирусов гепатита уточняет этиологию цирроза печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• коагулограмма

  Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей как МНО, протромбиновый индекс %, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, Д-димер, антитромбин III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени.
  
  Изменения сывороточных факторов свертывающей системы крови позволяет оценить наличие печеночно-клеточной недостаточности и риск кровотечений.
  
  В рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции – как про- так и антикоагулянтов. В большей степени при использовании стандартных тестов выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с циррозом печени для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов.
  
  Клинический анализ крови позволяет оценить наличие панцитопении, ассоциированной с синдромом гиперспленизма, анемии вследствие кровопотери, диспротеинемии, отражающейся на величине СОЭ.
  Всем пациентам с подозрением на АБП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в целях определения среднего объёма эритроцита, уровня гемоглобина для выявления анемии и уточнения её характеристик, а также наличия маркёров воспалительного процесса в печени пациента.
  
  При выраженном воспалительном процессе в печени на фоне чрезмерного употребления алкоголя нередки лейкемоидные реакции, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. Также при АБП нередко наблюдается развитие макроцитарной анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; компьютерная томография брюшной полости; ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

• эзофагогастродуоденоскопия

  Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с ЦП с целью оценки размера вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения.
  
  Алкоголь вызывает прямые и косвенные повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в том числе, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), для регистрации которых используется ЭГДС. В случае наличия портальной гипертензии, проведение ЭГДС является необходимым способом установления степени варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также оценки опасности развития кровотечений из указанных сосудов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)

• компьютерная томография брюшной полости

  Рекомендовано проведение компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП с подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на ультразвуковом исследовании с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов
  КТ на качественно более высоком уровне дает возможность оценить структурные характеристики паренхимы печени, селезенки, портальной системы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

  Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью;

Осложнения: портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия I ст.)

• Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью;
  
  Осложнения: портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность (энцефалопатия I ст.)

  Диагноз цирроза печени устанавливается на основании клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических признаков внутрипеченочной портальной гипертензии.
  У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Child–Pugh:
  
  |===
  |Признаки |1 балл |2 балла |3 балла
  
  |Асцит |Нет |Легкий |Выраженный
  
  |Энцефалопатия |Нет | I и II ст. |III и IY ст.
  
  |Сывороточный альбумин, г/л |>35 |28–35 |<28
  
  |Сывороточный билирубин, мкм/л |<34 |34–51 |>51
  
  |Протромбиновый индекс, % |>70 |40–70 |<40
  
  |===
  
  Ключ (интерпретация): классу «А» соответствует наличие суммарных 5–6 баллов, классу «В» — 7–9 баллов, классу «С» — 10– 15 баллов.
  
  Классификация ВВ по степени выраженности:
  
  * I степень – диаметр вен 2-3 мм;
  * II степень – диаметр вен 3-5 мм;
  * III степень – диаметр вен >5 мм
  
  Проявления ПЭ разнообразны и зависят от ее стадии, согласно критериям West-Haven:
  
  * Стадия 1 (легкая): сонливость, нарушение ритма сна, снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость
  
  Обоснование диагноза:
  
  * Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о наличии сформированного цирроза печени (признаки портальной гипертензии).
  * Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, нормальный уровень сывороточного железа, церулоплазмина, α-фетопротеина, наличие алкогольного анамнеза и клинические особенности течения связывают этиологию болезни с алкогольным фактором.
  * Расчет степени тяжести течения (12 баллов) соответствует классу С по Чайлд-Пью и субкомпенсированному течению.
  * Расширение до 5 мм диаметра ВРВ пищевода соответствуют II степени выраженности.
  * Наличие признаков дневной сонливости,снижения внимания, трудности концентрации, забывчивости без нарушения сознания соответствует I степени энцефалопатии (предвестники комы).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ультразвукового сканирования органов брюшной полости

• ультразвукового сканирования органов брюшной полости

  УЗИ брюшной полости является скрининговым методом исследования и дифференциальной диагностики заболеваний ЖКТ.
  
  Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости рекомендовано пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности используют ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы

• гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы

  Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза – маркеры холестаза.
  
  Всем пациентам с АБП рекомендуется провести определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в сыворотке крови в целях выявления признаков внутриклеточного холестаза, связанного с развитием алкогольного гепатита.
  
  При развитии алкогольного гепатита многократно повышается активность ГГТП, иногда вместе со щелочной фосфатазой (синдром холестаза, синтез щелочной фосфатазы не стимулируется этанолом). Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с её последующим снижением на фоне воздержания от приёма алкоголя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: аминотрансфераз

• аминотрансфераз

  Цитолиз гепатоцитов сопровождается повышением содержания внутриклеточных печеночных ферментов в кровотоке – аминотрансфераз АСТ и АЛТ.
  
  Алкогольный гепатит характеризуется цитолитическим синдромом… Диагностируется по повышению печёночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: неселективные β-блокаторы

• неселективные β-блокаторы

  Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВПII и III степени и желудка назначать неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ с целью профилактики кровотечения.
  Назначение неселективных β-блокаторов (пропранолол, надолол) в 70% случает снижает степень портальной гипертензии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: спиронолактона и петлевого диуретика

• спиронолактона и петлевого диуретика

  Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.
  
  Рекомендовано добавлять к лечению «петлевые» диуретики (сульфонамиды)–фуросемид или торасемид – в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг соответственно) пациентам с ЦП с умеренным асцитом при неэффективности монотерапии спиронолактоном или при развитии гиперкалиемии с целью достижения отрицательного водного баланса.
  
  Пациентам назначается комбинированная терапия: спиронолактон (+ фуросемид/торасемид. Начальная доза фуросемида (40 мг в сутки) постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки, доза торасемида – 5 мг до максимальной суточной дозы 30 мг.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: тромбоцитов в клиническом анализе крови

• тромбоцитов в клиническом анализе крови

  Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с ЦП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов.
  
  Чаще всего у пациентов отмечается цитопения (в большей степени – тромбоцитопения различной степени тяжести). Возможно наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), что отражает синдром гиперспленизма (секвестрационной и/или иммунной цитопении).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: адеметионин

• адеметионин

  Адеметионин рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП.
  
  Адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: алкоголя

• алкоголя

  В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: нарушение ритма сна и бодрствования

• нарушение ритма сна и бодрствования

  Первыми проявлениями печеночной энцефалопатия являются нарушение цикла «сон-бодрствование» с дневной сонливостью и ночной активностью, снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость, изменение почерка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)