Онкология - кейс 26 — задача № 26
Пациент 34 лет. Обращение к врачу онкологу поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 34 лет. Обращение к врачу онкологу поликлиники
Жалобы
Жалуется на чувство «кома» в горле, сухой кашель, на боли в поясничном отделе позвоночника в последние 5-6 месяцев
Анамнез заболевания
В 2011 году при диспансеризации на УЗИ обнаружен «многоузловой зоб». ТТГ в норме, было рекомендовано наблюдение. В октябре 2013 года обследован по месту жительства: по данным УЗИ отрицательная динамика в виде роста узлов.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергии на лекарственные препараты нет
* у бабушки по материнской линии был многоузловой зоб
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 175 см, ИМТ – 26. Голос звонкий. Пальпаторно щитовидная железа увеличена до 1-й степени (ВОЗ), тугоэластической консистенции, в средней трети правой доли определяется туго-эластичный узел около 2,5 см в диаметре, смещается при глотании, слева пальпаторно узел не определяется. Шейные лимфатические узлы: не пальпируются.
Результаты обследования
ТТГ и кальцитонин
Кальцитонин – 5402,1пг/мл (норма - женщины - до 5 пг/мл, мужчины -до 18 пг/мл), +
ТТГ - 1,23 мМЕ/л, (норма 0,4 – 4,2 мМЕ/л)
Т4 свободный и РЭА
Т4 свободный - 16,8 нмоль/л (10,7 – 24,00 нмоль/л), +
РЭА – 156, 53 нг/мл (норма до 10 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи: объем железы 23мл (норма у мужчин до 25,0 мл), в с/3 и н/3 правой доли кистозно-солидный узел с четкими ровными контурами 31х22х17мм, в в/3 изоэхогенный узел 14х15х14мм, в ср/3 левой доли изо-гипоэхогенный узел с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры 9х8х9мм с кальцинатом. Лимфатические узлы шеи интактны. Выполнена ТАБ узлов обеих долей: слева коллоидный зоб (ВII), справа подозрение на рак (BV) (Bethesda Thyroid Classification, 2009).
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки/РКТ
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений, купола диафрагмы обычные, синусы свободные, корни легких структурны, сердца и аорта в пределах возрастной нормы.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства – Печень не увеличена. Контуры ровные. Эхогенность: гиперэхогенная. Эхоструктура: однородная. Желчный пузырь: 75х28 мм, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры ровные, ВП не расширен. Эхогенность: гиперэхогенная, эхоструктура: однородная. Головка 27 мм (не увеличена). Селезенка: размеры не увеличены, контуры ровные, паренхима без очаговой патологии. Почки: размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие, положение обычное, ЧЛС – без эктазии. Надпочечники и забрюшинные лимфоузлы не визуализируются.
Анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин)
Метанефрины суточной мочи - 290 мг (норма - меньше 320 мг), +
норматенефрины суточной мочи – 320 мг (норма - меньше 390 мг)
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника
При остеосцинтиграфии очагов патологической гиперфиксации РФП в костной системе (костях черепа, плечевого пояса, грудине, ребрах, позвоночника, костях таза) не выявлено.
Ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
Подвижность не нарушена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТТГ и кальцитонин
- ТТГ и кальцитонин
При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови согласно Клиническим рекомендациям «Рак щитовидной железы» 2018 года.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медуллярный
- медуллярный
Высокий уровень кальцитонина крови при наличие узлового образования в щитовидной железе.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Онкология. Национальное руководство. Под редакцией М.И.Давыдова и В.И.Чиссова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» – 2013 г. – 576 с. – Глава 13.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
- УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ТАБ под УЗИ подозрительных на злокачественные узлов щитовидной железы и цитологическое исследование пунктата
Для морфологической верификации узлового образования щитовидной железы необходима ТАБ под УЗИ контролем с последующим цитологическим исследованием пунктата.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок; остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое
поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночника; анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин); рентгенография органов грудной клетки/РКТ
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1) - ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1) - остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое
поражение костей скелета – поясничного отдела позвоночникаКлинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1) - анализ мочи на содержание метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норматенефрин)
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1) - рентгенография органов грудной клетки/РКТ
Исследования необходимы для определения распространенности медуллярного рака и исключения МЭН 2 А и МЭН 2 Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
- Медуллярный рак щитовидной железы T2N0M0, 2-я стадия (TNM 7-го пересмотра, 2009)
Цитологическое заключение – рак без уточнения формы, высокий уровень кальцитонина свидетельствует в пользу медуллярного рака. Отсутствие при УЗИ измененных лимфоузлов на шее, отсутствие нарушения подвижности голосовых связок, отсутствие метастазов в легких при рентгенографии и в печени при УЗИ, отсутствие поражения надпочечников и нормальные уровни метанефринов и норметанефринов суточной мочи исключают наличие феохромоцитомы, т.е. отдаленное метастазирование и МЭН 2 А и 2Б.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел «Диагностика». - стр. 12-16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
Онкология. Национальное руководство. Под редакцией М.И.Давыдова и В.И.Чиссова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» – 2013 г. – 576 с. – Глава 13.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
- тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией
Вторая стадия медуллярного рака требует только хирургического лечения в объеме тиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заместительном режиме в дозе 125 мкг
- заместительном режиме в дозе 125 мкг
Доза определяется из расчета 1,0-1,5мкг/кг веса с учетом возраста (у пожилых 1,0-1,2 мкг /кг).
При весе пациента 80 кг доза равняется 1,5 мкг х 80 кг = 120 мкг. Таблетка левотироксина 125 мкг.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 3 «Лечение». - стр. 16 - 23.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно ПРИКАЗу ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно ПРИКАЗу ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Диспансерное наблюдение за онкологическими больными после радикального лечения осуществляется согласно ПРИКАЗу ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 19 ФЕВРАЛЯ 2021 ГОДА N 116Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцитонин и/или РЭА
- кальцитонин и/или РЭА
Кальцитонин и РЭА экспрессируются клетками медуллярного рака щитовидной железы, поэтому при рецидиве заболевания их уровень повышается (кальцитонин у женщин - более 5 пг/мл, у мужчин - более 18 пг/мл, РЭА - более 10 нг/мл).
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы. (Профессиональные ассоциации: Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Ассоциация онкологов России. Ассоциация эндокринных хирургов России. Российское общество клинической онкологии). - 2018 – 34 с. - Раздел 5 «профилактика и диспансерное наблюдение». - стр. 23- 25.
Клинические рекомендации. Рак щитовидной железы.Ассоциация онкологов России, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)