Лечебное дело - кейс 257 — задача № 257

Правильные ответы: общий анализ мочи; клинический анализ крови; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое

• Эхо-КГ

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• ЭКГ в покое

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трепетание предсердий с правильным проведением. Гипертрофия левого желудочка

• трепетание предсердий с правильным проведением. Гипертрофия левого желудочка

  Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
  
  (1)

Правильный ответ: Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий.
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка 40%, III ФК по NYHA

• Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий.
  Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка 40%, III ФК по NYHA

  У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Уровень переносимых физических нагрузок соответствует III ФК
  
  (2)
  
  Анамнестические данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий с типичными ее ЭКГ-признаками : Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250–350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
  
  (1)
  
  Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий.
  
  Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ у пациентки с длительным анамнезом ИБС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  привело к развитию клиники ХСН, III ФК по NYHA с типичными жалобами на одышку, снижение переносимости физических нагрузок.
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
  
  (2)

Правильный ответ: CHA2DS2-VASc

• CHA2DS2-VASc

  Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: контроль частоты желудочковых сокращений

• контроль частоты желудочковых сокращений

  Для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и трепетанием предсердий (ТП) рекомендованы две альтернативные терапевтические стратегии:
  
  * снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. «контроль частоты», предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения;
  
  * восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. «контроль ритма сердца».
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП.
  
  (2)

Правильный ответ: сердечные гликозиды (дигоксин)

• сердечные гликозиды (дигоксин)

  Наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП является сочетание бета-адреноблокаторов и дигоксина.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Для контроля ЧСС у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий используются одни и те же препараты.
  
  Таблица П13. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приеме
  
  |===
  
  | Препарат |Дозировка и схема приема
  2+| Бета-адреноблокаторы
  
  |Атенолол**
  
  |25–100 мг 1 раз в день
  
  |#Бисопролол**
  
  |1,25–20 мг в сутки в 1–2 приема (максимальная суточная доза 20мг)
  
  |#Карведилол**
  
  |3,125–50 мг 1–2 раза в день
  
  |Метопролол**
  
  |100–200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата)
  
  |#Небиволол
  
  |2,5–10 мг 1 раз в день или разделить дозу
  
  |Пропранолол**
  
  |10–40 мг 3 раза в день
  
  2+|Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце
  
  2+|Недселективные блокаторы кальциевых каналов
  
  |Верапамил**
  
  |40–120 мг 3 раза в день (120–480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день)
  
  |Дилтиазем
  
  |60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120–360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день)
  
  2+|Сердечные гликозиды
  
  |Дигоксин**1
  
  |0,125–0,5 мг 1 раз в день
  
  2+|Особые показания
  
  |Амиодарон**2
  
  |200 мг 1 раз в день
  
  |===
  
  (2)

Правильный ответ: эффективности и безопасности препарата

• эффективности и безопасности препарата

  Прием низких доз дигоксина (≤0,25 мг в сутки), соответствующий уровню дигоксина в сыворотке крови в диапазоне от 0,5 до 0,9 нг/мл, сопряжен с наилучшими показателями эффективности и безопасности препарата
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости

• ограничение потребления соли и жидкости

  Пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 г соли в сутки).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: относительная недостаточность митрального клапана

• относительная недостаточность митрального клапана

  Относительная (функциональная) клапанная недостаточность является результатом нарушения смыкания створок клапана при отсутствии их анатомических изменений (например, при дисфункции папиллярных мышц вследствие ишемии, дилатации клапанного кольца, наблюдаемой при ремоделировании желудочков сердца у больных с пороками сердца, постинфарктным кардиосклерозом, кардиопатиями и т.д.).
  
  Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 408 с. - DOI: 10.33029/9704-8063-2-SSZ-2024-1-408. - ISBN 978-5-9704-8063-2.
  
  (1)

Правильный ответ: верапамил

• верапамил

  Назначение дилтиазема и верапамила** не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)