Общая врачебная практика (семейная медицина)

Пациентка 43 лет на осмотре у врача

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 43 лет на осмотре у врача

Жалобы на

- диарею до 10 раз в сутки с примесью слизи;

- умеренной интенсивности схваткообразные боли в мезогастрии, уменьшающиеся после дефекации;

- борборигмы;

- повышение температуры тела до 37,8°С.

Анамнез заболевания

7 месяцев тому назад по поводу острого обструктивного пиелонефрита больная получала антибиотики широкого спектра действия (цефепим 2 г/сутки внутривенно капельно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральный приём норфлоксацина 0,8 г 2 раза/сутки 8 дней), витамины группы В, а затем – аципол по 4 капсулы/сутки в течение месяца. Достигнута ремиссия пиелонефрита, однако спустя примерно месяц появились метеоризм, борборигмы, дискомфорт в мезогастрии, неустойчивый стул до 3-4 раз/сутки. По этому поводу больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала отвар лапчатника и подорожника, а также Мезим Форте по 6 таблеток/сутки без особого эффекта. Постепенно неустойчивый стул трансформировался в диарею, частота которой спонтанно варьировала от 5-6 до 10-12 раз/сутки. Понос сопровождался ложными и императивными позывами, а также выделением слизи. Больная амбулаторно консультирована гастроэнтерологом. Установлен диагноз «дисбактериоза». Назначено лечение нифуроксазидом по 800 мг/сутки в течение 7 дней с переходом на Линекс Форте по 3 капсулы/сутки и Хилак Форте по 150 капель/сутки в течение 1 месяца с сомнительным эффектом. Кишечная симптоматика сохранялась практически на прежнем уровне. Около недели тому назад присоединилась субфебрильная лихорадка. Больная госпитализирована в стационар.

Анамнез жизни

- росла и развивалась нормально;

- работает инженером-технологом на хлебозаводе;

- наличие хронических заболеваний отрицает;

- наследственность: не отягощена;

- наличие вредных привычек отрицает;

- аллергологический анамнез без особенностей;

- менструации с 13 лет; установились сразу, умеренно обильные, безболезненные; 2 беременности, 2 родов;

- питание регулярное, аппетит не изменён.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 80 кг, индекс массы тела - 25,83 кг/м2, t тела - 38,8°C. Кожные покровы сухие, чистые; склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания 20 в мин. При аускультации сердца отмечается ослабление 1-го тона у верхушки. ЧСС 92 в минуту, ритм правильный. АД 125/75 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации определяется локальная мышечная защита и болезненность в мезогастрии и левой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Куленкампа отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезенки не изменены. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Заключение из исходной задачи