Педиатрия (специалитет) - кейс 626 — задача № 626

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама вызвала участкового врача-педиатра на дом к девочке 13 лет.

Жалобы

Боли в животе спастического характера, тошнота, отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка, слабость. После приема пищи отмечается послабление стула («симптом проскальзывания»). Аппетит резко снижен.

Анамнез заболевания

Два года назад девочку впервые стали беспокоить эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, возникающие натощак. После приема пищи боли купировались, затем через 1-2 часа появлялись вновь. Так же девочка жаловалась на тошноту, отрыжку воздухом и изжогу после погрешностей в диете или несоблюдения режима питания. После обследования в стационаре был поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, H. pylori негативная, фаза обострения, повышенная кислотообразующая функция, не осложненная. В течение года (после стационарного лечения и 2-х противорецидивных курсов терапии) девочка жалоб не предъявляла. Диету и режим питания соблюдала.

В течение 2 суток, после погрешности в еде, ребенок вновь стал жаловаться на боли в животе, которые имеют постоянный характер и усиливаются через 1-1,5 часа после еды и в ночное время. Аппетит отсутствует. Отмечается чувство быстрого насыщения после приема пищи, отрыжка воздухом и содержимым желудка. В последнее время стул до 3-4 раза в день, сразу после еды, мягко-оформленной консистенции, без патологических примесей. Повышения температуры не было. Дизурических явлений нет, цвет мочи не изменен.

Анамнез жизни

Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см.

Раннее развитие без особенностей.

Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем.

Перенесенные заболевания: перенесла ветряную оспу в возрасте 6 лет.

На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

В школе учится на "отлично", занимается в балетной студии. В течение последнего месяца, в связи с повышенной нагрузкой в школе и конфликтной ситуацией, отмечаются психоэмоциональная лабильность, плохой сон.

Семейный анамнез: мать страдает с 23 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца полгода назад был диагностирован хронический эрозивный гастродуоденит, у дедушки со стороны матери в анамнезе резекция желудка после прободной язвы.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 151 см (4 центильный коридор), масса 43 кг (4 центильный коридор). Т 36,6°С, ЧСС 76 уд/мин., ЧД 17/мин.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.

Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление 115/76 мм рт. ст.

Язык густо обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Симптом Менделя слабо положительный. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Стул был сегодня 2 раза, после приема пищи, мягкой консистенции, оформленный.

Результаты обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Z-линия на 0,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается полностью. В желудке натощак большое количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела резко гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается полностью, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована за счет старых линейных рубцов, отека и выраженной конвергенции складок к язвенному дефекту. Слизистая оболочка бульбарных отделов диффузно гиперемирована, на передней стенке выявляется единичный язвенный дефект покрытый фибринным сгустком, размеры 0,4х0,5 см без признаков кровотечения. Перистальтика двенадцатиперстной кишки обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально умеренно гиперемирована. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

*Заключение:* Эзофагит катаральный. Пангастрит. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия. Дуоденит.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы)

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 115 мм, левая доля – ПЗР – 60 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 7 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 7 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены. +

Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 48х16 мм, не увеличены. Форма грушевидная. Стенка – 1,5 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены. +

Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные. Размеры: головка – 17 мм (↑), тело – 15 мм (↑), хвост – 22 мм (↑). Эхогенность снижена. Эхоструктура паренхимы неоднородная за счет гиперэхогенных включений, мелко зернистая. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется. +

*Заключение:* реактивные изменения поджелудочной железы.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение антигена H.pylori в кале

Уреазный С13 дыхательный тест

*Заключение:* уреазный С13 дыхательный тест положительный

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, H. pylori позитивная, часто рецидивирующее течение, фаза обострения