Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 76 — задача № 76
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной К. 66 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К. 66 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства
Жалобы
Жалобы на слабость, прогрессирующие снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки. В настоящее время одышка возникает при умеренной физической нагрузке: при быстрой ходьбе и ходьбе примерно на 200-300 метров, при подъёме на 1 лестничный пролет, что вынуждает его остановиться и отдохнуть. Иногда к вечеру возникает умеренная отечность ног.
Анамнез заболевания
Кардиологический и пульмонологический анамнез пациент отрицает. Утверждает, что кроме сахарного диабета, который диагностировали 3 года назад во время планового ежегодного медицинского осмотра, ничего не беспокоит. Состоит на учете у эндокринолога, принимает: гликлазид 60 мг и метформин 1500 мг в сутки, уровень гликозилированного гемоглобина 2 месяца назад составил 6,8%. Одновременно с верификацией диагноза сахарного диабета была выявлена диабетическая микроангиопатия: ретинопатия и нефропатия. С нефропротективной целью был назначен лизиноприл 5 мг, который пациент регулярно принимает по настоящее время. Так же 3 года назад был диагностирован метаболический синдром: ожирение II степени, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Пациент, придерживаясь диеты, значительно похудел, регулярно принимает аторвастатин 40 мг в сутки. Повышения АД не отмечалось. При детальном расспросе выяснено, что примерно полгода назад после выраженной гипогликемии с уровнем глюкозы крови 2,5 ммоль/л (пациент принял сахароснижающие лекарства и опаздывая на работу не успел поесть) к вечеру возникла выраженная слабость, холодный липкий пот (уровень гликемии при этом был в норме). На следующий день при незначительной нагрузке возникала одышка и выраженная слабость. Данное плохое самочувствие пациент объяснил низким АД, которое ему не было свойственно, в те дни АД составляло 95/65 - 110/70 мм.рт.ст. Пациент взял отпуск на неделю и «отлежался дома», много отдыхал, сильно ограничил свою физическую активность. Постепенно состояние его улучшилось, повысилась толерантность к физической нагрузке, однако одышка сохранилась.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работа в офисе. Малоподвижный образ жизни. Вредные привычки: умеренное потребление алкоголя, не курит. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и ожирением. Отец умер от инфаркта в возрасте 68 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Больной гиперстенического телосложения. Рост 180 см, вес 90 кг, ИМТ 27,78 кг/м2, объём талии 109 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, с небольшим притуплением в нижних отделах. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 135/85 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин
Глюкоза крови натощак – 7,6 ммоль/л (норма 4,0-6,1 ммоль/л)
Гликозилированный гемоглобин – 6,9 % (норма 4,4-6,1%)
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Гемоглобин, г/л | 143 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 4,5 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 5,9 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | Эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | Лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | Моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 330 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 11 |
| До 17 | === |
Липидный спектр крови
| === | Показатель | Результат |
| Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови, для группы очень высокого риска | Холестерин | 6,2 ммоль/л |
| < 4,0 ммоль/л | Холестерин ЛПНП | 4,5 ммоль/л |
| ≤ 1,5 ммоль/л | Холестерин ЛПВП | 0,9 ммоль/л |
| Для мужчин >1,0 ммоль/л | Триглицериды | 2,7 ммоль/л |
| ≤ 1,7 ммоль/л | === |
Определение коэффициента де Ритиса
По анализам пациента коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) = 1,3 (норма)
Электрофорез белков сыворотки крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Альбумины | 57,6% |
| 56,5-66,5% | Глобулины | 42,4% |
| 33,5-43,5% | α1- глобулины | 4,2% |
| 2,5-5,0% | α2-глобулины | 7,8% |
| 5,1-9,2% | β-глобулины | 11,8% |
| 8,1-12,2% | γ-глобулины | 18,6% |
| 12,8-19,0% | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография (ЭКГ) в покое
Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)
*Заключение*: полости сердца не расширены, клапанный аппарат не изменен. Признаки атеросклероза восходящей части дуги аорты. Обнаружены зоны акинеза перегородки и гипокинеза верхушки левого желудочка. ФВ 45%
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* признаки умеренного венозного застоя в легких. Инфильтративных теней нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неопределенной давности).
Фон: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, сосудов сердца
Сочетанное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая макроангиопатия (целевой уровень HbA1c < 7,5 %)
Осложнение: ХСН II А сд, II фк по NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: липидный спектр крови; глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин; клинический анализ крови
- липидный спектр крови
Скрининговый метод обследования. Всем пациентам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП). Дислипопротеидемия – нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, является ведущим фактором риска атеросклероза. В большинстве случаев основной причиной развития стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин
Необходимо понять, достигнут ли целевой уровень гликированного гемоглобина
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - клинический анализ крови
Данный анализ является скрининговым для вех пациентов.
Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи
Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи
(1)
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография (ЭКГ) в покое; рентгенография органов грудной клетки; трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)
- электрокардиография (ЭКГ) в покое
Скрининговый метод обследования, особенно пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и сердечную недостаточность для определения наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии), а также свободной жидкости в плевральных полостях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1) - трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неопределенной давности)
- Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неопределенной давности)
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз выставлен на основании типичных данных ЭКГ: комплекс типа QS в V1-V4 и данных ЭХО-КГ - обнаружены зоны акинеза перегородки и гипокинеза верхушки левого желудочка. ФВ 45%. ХСН II A cд выставлена на основании классификации Стражеско-Василенко: II A стадия - нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая
недостаточность).
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
У данного пациента имеются признаки левожелудочковой недостаточности: одышка, застойные явления в легких. II фк по NYHA определен на основании следующих критериев: к II фк относятся пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек
- одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек
Типичными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются: одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: натрийуретических гормонов
- натрийуретических гормонов
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма
- активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма
Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с ХСН в стабильном состоянии, вне зависимости от функционального класса. Противопоказаниями к физической реабилитации являются активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма, тяжелая стенокардия у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор АПФ + β-блокатор + ацетилсалициловая кислота + сахароснижающие препараты
- ингибитор АПФ + β-блокатор + ацетилсалициловая кислота + сахароснижающие препараты
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.
(2)
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА:
Питание
Физическая активность
Сахароснижающие препараты
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55-60
- 55-60
При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ (магнитно-резонансная томография)
- МРТ (магнитно-резонансная томография)
МРТ сердца рекомендуется как неинвазивная методика, дающая возможность оценить анатомию и функцию сердца. МРТ является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития безболевой ишемии миокарда, увеличивает риск развития инфаркта миокарда.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадин
- ивабрадин
При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 и синусовом ритме
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Верапамил нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде II-III степени
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-2646-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)