Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 770 — задача № 770

Правильные ответы: наличия ревматоидного фактора в сыворотке; уровня С-реактивного белка в сыворотке

• наличия ревматоидного фактора в сыворотке

  * Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
  
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

• уровня С-реактивного белка в сыворотке

  * Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: обзорную рентгенографию кистей

• обзорную рентгенографию кистей

  * Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Серопозитивный ревматоидный артрит, I рентгенологическая стадия

• Серопозитивный ревматоидный артрит, I рентгенологическая стадия

  Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)
  
  Диагноз выставлен согласно классификационным критериям ревматоидного артрита (АCR/EULAR, 2010):
  
  Сумма баллов выше 6 баллов подтверждает диагноз ревматоидного артрита.
  
  У данной пациентки 8 баллов
  
  {nbsp}
  А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов):
  
  -- 1 крупный сустав (0 баллов)
  
  -- 2-10 крупных суставов (1 балл)
  
  -- 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) (2 балла)
  
  -- 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) (3 балла)
  
  >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) (5 баллов)
  
  {nbsp}
  B. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
  
  -- Отрицательные (0 баллов)
  
  -- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) (2 балла)
  
  -- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза) (3 балла)
  
  {nbsp}
  C. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
  
  Нормальные значения СОЭ и СРБ (0 баллов)
  
  Повышение СОЭ или СРБ (1 балл)
  
  {nbsp}
  D. Длительность артрита (0-1 балл)
  
  <6 недель (0 баллов)
  
  ≥6 недель (1 балл).
  
  Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
  
  (2)
  
  Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
  
  1. 1 стадия - околосуставной остеопороз
  2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
  3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
  4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
  5. Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
  
  .. 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
  .. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
  .. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
  .. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
  
  (3)

Правильный ответ: дистальные межфаланговые

• дистальные межфаланговые

  * Оценка статуса пациента основывается на выделении 4 категорий суставов:
  * Суставы исключения:
  ** Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
  * Крупные суставы:
  ** Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
  * Мелкие суставы:
  ** Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы
  * Другие суставы:
  ** Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: метотрексат

• метотрексат

  * МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7).
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: исследование уровня хорионического гонадотропина

• исследование уровня хорионического гонадотропина

  * Исследование уровня хорионического гонадотропина рекомендуется проводить женщинам фертильного возраста с РА перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью [26, 27].
  
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: фолиевой кислоты

• фолиевой кислоты

  * На фоне лечения МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk} [79, 80].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)
  
  К факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.
  
  (2)

Правильный ответ: целекоксиб

• целекоксиб

  * Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект [56-59].
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
  Комментарии: несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов;
  * практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления;
  * одновременное использование 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР;
  * При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики или неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне медикаментозной профилактики HP (ингибиторы протонного насоса (ИПП) [56, 59, 60].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: клинического анализа крови

• клинического анализа крови

  Назначение метотрексата требует контроля АСТ, АЛТ, клинического анализа крови (нейтрофилы и тромбоциты) и исследование уровня креатинина.
  
  Приложение Г5. Рекомендации по лабораторному мониторингу пациентов с РА, получающих противоревматическую терапию
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: отмену метотрексата

• отмену метотрексата

  У данной пациентки в анализах есть превышение концентрации АСТ/АЛТ верхней границы нормы более чем в 3 раза, что, согласно рекомендациям, требует отмены метотрексата. Возобновить прием метотрексата в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.
  
  Лечение МТ** следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей;
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: рекомендована против пневмококковой инфекции

• рекомендована против пневмококковой инфекции

  * Всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний до начала лечения (МТ{asterisk}{asterisk}, СУЛЬФ{asterisk}{asterisk}, ЛЕФ{asterisk}{asterisk}, ГХ{asterisk}{asterisk}), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты) и тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: БАРИ{asterisk}{asterisk}, ТОФА{asterisk}{asterisk}, УПА{asterisk}{asterisk}) рекомендуется проведение вакцинации инактивированными вакцинами против инфекции вирусом гриппа и инактивированными вакцинами против пневмококковой инфекции [171-173].
  
  Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: костного анкилоза

• костного анкилоза

  Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
  
  1. 1 стадия - околосуставной остеопороз
  2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
  3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
  4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
  
  (1)