Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 603 — задача № 603

Правильные ответы: общий анализ мочи, определение уровня белка в утренней/суточной моче или количественное определение микроальбуминурии; исследование липидного профиля; исследование уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты; общий анализ крови

• общий анализ мочи, определение уровня белка в утренней/суточной моче или количественное определение микроальбуминурии

  Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84, 85].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование липидного профиля

  Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27, 87, 88, 89].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• исследование уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты

  Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3) [27, 79]
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови [27].
  
  (2)
  
  Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови [73, 74, 75, 76, 77, 78].
  
  (3)
  
  Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови [92, 93, 94].
  
  (4)

• общий анализ крови

  Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) [27].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: офисное измерение артериального давления не менее чем на двух последовательных визитах

• офисное измерение артериального давления не менее чем на двух последовательных визитах

  Артериальная гипертензия диагностируется при повышении САД, измеренного в медицинском учреждении до 140 мм рт. ст. и выше и/или повышении ДАД до 90 мм рт. ст. и выше (таблица П2, Приложение А3) на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2-3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) при условии экономической и логистической целесообразности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3; 3; очень высокий

• 3; 3; очень высокий

  Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным – 160/100 мм рт.ст., по данным СМАД – 168/100 мм рт.ст.
  
  Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней.
  
  (2)
  
  Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии
  
  |Категория |САД (мм рт. ст.) | |ДАД (мм рт. ст.)
  |Оптимальное |<120 |и |<80
  |Нормальное |120–129 |и/или |80–84
  |Высокое нормальное |130–139 |и/или |85–89
  |АГ 1-й степени |140–159 |и/или |90–99
  |АГ 2-й степени |160–179 |и/или |100–109
  |АГ 3-й степени |>180 |и/или |>110
  |Изолированная систолическая гипертензия |>140 |и |<90
  |Изолированная диастолическая гипертензия |<140 |и |≥90
  
  {nbsp}
  
  (3)
  
  На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
  
  (4)

Правильный ответ: ожирение 3 степени; сахарный диабет 2 типа; дислипидемия; наследственность; курение

• ожирение 3 степени; сахарный диабет 2 типа; дислипидемия; наследственность; курение

  На основании данных анамнеза, осмотра, объективных данных (индекс массы тела 40.14 кг/м2, глюкоза крови натощак - 8,5 ммоль/л, холестерин – 7,52 ммоль/л, ЛПНП – 4,8 ммоль/л, отец пациента страдал гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умер от инфаркта миокарда в возрасте 58 лет, согласно анамнезу пациент курит, стаж курения 32 года, выкуривает по 20 сигарет в день)
  
  На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: J42 – Хронического бронхита неуточненного

• J42 – Хронического бронхита неуточненного

  На основании наличия у пациента аускультативных признаков хронического бронхита (рассеянные сухие хрипы) и длительного анамнеза употребления табака, а также отсутствия на момент первичного приема дополнительных данных для уточнения диагноза

Правильный ответ: изменении образа жизни, назначении медикаментозной терапии

• изменении образа жизни, назначении медикаментозной терапии

  Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется начать антигипертензивную терапии у пациентов с АГ 18-79 лет при уровне АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст.
  
  (2)

Правильный ответ: < 130/80

• < 130/80

  Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется:
  
  * в качестве целевого уровня снижать САД до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст. [132, 222, 223, 224].
  
  ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
  
  * целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. [27].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказаться от курения

• отказаться от курения

  Всем пациентам с АГ в связи с доказанным негативным эффектом курения на уровень смертности рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: альфа-адреноблокаторы

• альфа-адреноблокаторы

  В целом АГП, не относящиеся к пяти основным классам (например, препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы), не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для применения при резистентной гипертензии при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов [27].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: валсартан

• валсартан

  Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС (Приложение Б2) [132, 222, 223, 224].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии.
  Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (Приложение Б2, Б5) [158, 159, 160, 161, 162].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3-4

• 3-4

  Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).
  
  Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)