Общая врачебная практика (семейная медицина)

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 60 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 60 лет.

Жалобы

На периодические повышения АД (по результатам самостоятельных измерений) до 165/90 мм рт. ст., сопровождающиеся слабостью в теменной области, периодическую сухость во рту.

Анамнез заболевания

Впервые отметила подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. в 54 года (при рабочих цифрах 120-130/80-85 мм рт.ст.). Постоянной антигипертензивной терапии не получала. Периодически принимала каптоприл 25 мг при подъемах АД с удовлетворительным эффектом. 2 года назад поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа, в связи с чем принимает метформин 1000 мг/сутки. В течение последнего полугода принимает эналаприл 20 мг (1 табл.) в сутки + гидрохлортиазид 12,5 мг в сутки с недостаточным антигипертензивным эффектом.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.
• Работала инженером, в настоящее время - пенсионерка.
• Перенесённые заболевания: хронический бескаменный холецистит.
• Беременности – 1, роды – 1.
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, умерла от инсульта в 78 лет. Отец – умер в возрасте 75 лет (острый инфаркт миокарда (ОИМ)). Сестра – АГ 2 степени.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
• Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, вес - 80 кг, рост – 170 см. Окружность талии - 85 см. ИМТ = 27,6 кг/м2. Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Ксантелазмы век. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД - 166/92 мм рт. ст. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови, липидный спектр

===	Показатель	Результат
Нормы	Общий белок	68,5
57-82 г/л	Глюкоза	6,3
4,1–5,9 ммоль/л	Креатинин	0,93
0,5-1,3 мг/дл	Мочевая кислота	360
143-417 мкмоль/л	Натрий	143
132-150 ммоль/л	Калий	4,5
3,5-5,5 ммоль/л	Общий холестерин	6,7
3,88-6,47 ммоль/л	Холестерин ЛПВП	0,6
0,7-2,3 ммоль/л	Холестерин ЛПНП	6,5
2,6-4,2 ммоль/л	Триглицериды	4,0
0,57-2,28 ммоль/л	Гликозилированный гемоглобин	6,2
<6,0 %	===

Общий анализ мочи

===	Наименование	Результат
Референсные значения	Цвет	Соломенно-желтый
	Прозрачность	Полная
	Относительная плотность	1015
1003-1035	Реакция	кислая
	Белок	отриц.
	Глюкоза (сахар)	отриц.
	Реакция на кровь	отриц.
	Билирубин	отриц.
	Желчные кислоты	отриц.
	Эпителий плоский	немного
	Лейкоциты	1-3 в п/зр.
	Цилиндры гиалиновые	отриц.
	Цилиндры зернистые	отриц.
	Цилиндры восковидные	отриц.
	Цилиндры эпителиальные	отриц.
	Цилиндры лейкоцитарные	отриц.
	Цилиндры эритроцитарные	отриц.
	Слизь	умеренное к-во
	Соли	немного
	Бактерии	немного
	===

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	130
м. 130-160 + ж. 120-140	Цветовой показатель (ЦП)	0,93
0,8-1,0	Тромбоциты (PLT), *109/л	280,5
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	5,9
4-9	Лейкоцитарная формула
	Нейтрофилы, %	60,2
47-72	Эозинофилы, %	2,9
1-5	Базофилы, %	1,1
0-1	Лимфоциты, %	31,5
19-37	Моноциты, %	4,3
2-10	СОЭ, мм/ч	7
м. 2-10 + ж. 2-15	===

Определение уровня паратгормона

===

Показатель

Значение

Норма (референсные значения)

паратгормон

2,5

1,2-5,7 пмоль/л

===

Электрофорез белков

===
Показатель
Значение
Норма (референсные значения)
альбумин
60,4
55,8-66,1%
альфа-1 глобулин
3,2
2,9-4,9%
альфа-2 глобулин
10,8
7,1-11,8%
бета-глобулин
9,6
7,9-13,7%
гамма-глобулин
13,7
11,1 – 18,8%
===

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

При суточном мониторировании АД (СМАД) (на терапии) в дневное время – стойкая систоло-диастолическая гипертония. Максимальные цифры АД днем – 170/96 мм рт.ст. В ночное время – нормотония по САД и ДАД. Вариабельность САД и ДАД нормальная в течение всего периода мониторирования. Нарушен суточный профиль АД по САД и ДАД – over-dipper. ЧСС средняя дневная – 88/мин., ЧСС средняя ночная – 76/мин. Повышены величина и скорость утреннего подъема АД.

Электрокардиография

Эхокардиография (Эхо-КГ)

Полость левого желудочка: Dd-4,3 (N до 5,5 см); KDO-56; KSO- 27 мл. КДР -3,4 см. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 (N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). ММЛЖ – 140 г. ИММЛЖ – 77,8. ФИ=65%(N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Полость правого желудочка: 2,6 см. Левое предсердие: объем - 33 мл. КСР – 3,0 см. Правое предсердие : объем - 29 мл. Межпредсердная перегородка не утолщена. Нижняя полая вена: не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Р макс.= 2,4 мм рт. ст., митральной регургитации нет. Аортальный клапан: не изменен. Р макс.= 5,7 мм рт. ст., аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальной регургитации нет. Клапан легочной артерии: не лоцируется. Диаметр корня аорты 3,9 см. Стенки аорты утолщены, уплотнены. Жидкости в полости перикарда нет.

*Заключение*: гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз аорты.

Ультразвуковое исследование почек

Правая почка: положение обычное, размеры 101*50 мм, толщина паренхимы 18 мм, структура паренхимы: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, полостная система не расширена.

Левая почка: положение обычное, размеры 103*52 мм, толщина паренхимы 18 мм, структура паренхимы: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, полостная система не расширена.

Надпочечники не увеличены.

Заключение из исходной задачи