Терапия - кейс 243 — задача № 243

Женщина, 50 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На эпизоды повышения АД до 170/105 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст., на периодически возникающую головную боль, особенно на фоне повышения АД, на боль в поясничном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания

Около 10-15 лет назад стала отмечать повышение АД, максимально до 170/105 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, постоянную терапию не получала, периодически принимала Тенорик при повышении АД.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец умер в 60 лет от острого инфаркта миокарда.
* Гинекологический анамнез отягощен – менопауза с 35 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 158 см, масса тела – 67 кг, ИМТ=26,8 кг/м2. Окружность талии – 86 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: болезненность при пальпации в области паравертебральных точек. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, *1012/л	4,3	м.{nbsp} 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	142	м.{nbsp} 132-164
ЦП	0,97	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	-	2-12
СОЭ, мм/ч	7	м. {nbsp}2-10
Тромбоциты, *109/л	172,0	180-320
Гематокрит, %	40,7	м.{nbsp}40-48
Лейкоциты, *109/л	8,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

Глюкоза в плазме крови натощак 5,5 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
Холестерин общий	4,99	ммоль/л	(0,00-5,30)
Триглицериды	1,47	ммоль/л	(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП	1,52	ммоль/л	(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП	0,29	ммоль/л	(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП	3,2	ммоль/л	(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности	2,28		(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 0,78 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 89 мл/мин/1,73 м2.

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	желтая	от светло- до темно-желтого
Прозрачность	полная	полная
рН	5,05	5,0-7,0
Отн. плотность утренней порции	1018	1010 и выше
Белок	-	не более 0,033 г/л
Сахар	-	-
Кетоновые тела	-	-
Уробилин	-	-
Билирубин	-	-
Микроскопия	Эритроциты	1-2 в поле зрения
единичные в препарате	Лейкоциты	1-2 в поле зрения
м. {nbsp} 0-3 в поле зрения	Эпителий	эпител. клетки плоские умер. кол-во
плоский единичный в поле зрения	Цилиндры	-
единичные гиалиновые в препарате	Микробное число	бактерии умер. кол-во
не более 50 000 бактерий в 1 мл

Анализ мочи по Нечипоренко

===	Показатель	Результат
Норма	Лейкоциты (LEU), в 1 мл	1500
0-4000	Эритроциты (BLD), в 1 мл	300
0-1000	Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл	5
0-20	Цилиндры: зернистые, Ед/мл	5
0-20	Цилиндры: восковидные, Ед/мл	0
0-20	Цилиндры: другие, Ед/мл	0
0-20	===

Результаты инструментальных методов обследования

Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД

АД: макс. 170/105 мм рт.ст., миним. 115/79 мм рт.ст., в среднем 158/99 мм рт.ст. ЧСС: макс. 83 в мин., минимально 61 в мин., в среднем 72 в мин. Снижение АД (САД и ДАД) ночью – 0% и 0% (норма 10-20%). Индекс гипертонии по САД=35%, по ДАД=47% (норма 0-25%, умеренно повышенный 25-50%, высокий > 50%).

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 107 мл; KSO 26 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0; ЗС 1,1 см; ИММЛЖ 104 г/м2. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=56%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: Е/А=1,3. Полость правого желудочка: 1,8 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,35 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 49 мл. Правое предсердие: 49 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты умеренно уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение:* сократительная способность миокарда сохранена, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Общие (ОСА), наружные (НСА) и внутренние (ВСА) сонные артерии в экстракраниальных отделах визуализированы. Комплекс интима-медиа (КИМ) ОСА не изменен, толщина комплекса в типичном для измерения месте 0,5 мм, контур ровный, не уплотнен, дифференцировка на слои не нарушена. Атеросклеротических бляшек нет.

*Заключение:* патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование почек

Почки обычно расположены, нормальных размеров, паренхима толщиной 15-16 мм, с ровными контурами, дилатации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.

*Заключение:* патологии не выявлено.

Электрокардиография покоя в 12 отведениях

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PR 140 мсек., QRS 88 мсек., QTc 404 мсек., нормальное положение ЭОС, отриц. зубец T в отв. V1.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Гипертоническая болезнь , II стадии, 2 степени, высокий риск ССО

Повторная консультация через 4 недели

Пациентка пришла на повторный осмотр с целью оценки эффективности лечения на фоне рекомендованной терапии.

Пациентка в течение 4 недель принимала комбинированный препарат Вамлосет (амлодипин 5 мг + валсартан 80 мг). На фоне лечения уровень АД колебался 150-160/95-100 мм рт.ст.

Пациентке выполнена рентгенография позвоночника - выявлена клиновидная деформация L3

Результаты денситометрии:

Поясничный отдел позвоночника T-score = -2,9

Проксимальный отдел бедренной кости T-score = - 2,2

Коррекция терапии по результатам денситометрии

Пациентке поставлен ДИАГНОЗ: постменопаузальный остеопороз.

Рекомендована к приему: Алендроновая кислота в табл. 70 мг по 1 табл. 1 р/неделю

Вопрос № 1

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования на первом этапе обследования

Выберите все правильные ответыуровень креатинина плазмыобщий анализ мочиисследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)исследование глюкозы в плазме крови (натощак)общий анализ кровианализ мочи по Нечипоренко