Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 43 года обратилась к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 43 года обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

На боли по всему животу схваткообразного характера перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул до 3-4 раз в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета, с небольшим количеством слизи.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 3 лет, когда впервые после психоэмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации, поносы. За медицинской помощью не обращалась, принимала ферменты, сборы лекарственных трав. Самочувствие постепенно нормализовалось, чувствовала себя удовлетворительно. С этого времени периодически после стресса отмечается возникновение подобных состояний. Неоднократно обследовалась у гастроэнтеролога, патологических изменений выявлено не было. Вчера после стресса очередное возобновление симптоматики. В ночное время чувствует себя удовлетворительно. Вес стабилен.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* отец был прооперирован по поводу рака слепой кишки, мать страдает артериальной гипертензией.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, чистые, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке нежный систолический шум, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, почки не пальпируются. Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты обследования

Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой

Концентрация H2^ Базовый уровень (N < 20, ppm)

Комментарий

21 ppm

* увеличение (в пределах 90 мин) >на 22 ppm (N < 20 ppm)

Определение уровня кальпротектина в кале

Концентрации фекального кальпротектина	Референсные значения
50 мкг/г	< 50 мкг/г

Биохимический анализ кала

Метод: Газожидкостная хроматография (ГЖХ).

Результат:

Абсолютное содержание уксусной кислоты (C2) 1,457 мг/г +
(Референсные значения 5,88±1,22) +
Относительное содержание уксусной кислоты (C2) 0,694 Ед +
(Референсные значения 0,634±0,015) +
Абсолютное содержание пропионовой кислоты (C3) 0,399 мг/г +
(Референсные значения 1,79±0,95) +
Относительное содержание пропионовой кислоты (C3) 0,190 Ед +
(Референсные значения 0,189±0,011) +
Абсолютное содержание масляной кислоты (C4) 0,242 мг/г +
(Референсные значения 1,75±0,85) +
Относительное содержание масляной кислоты (C4) 0,115 Ед +
(Референсные значения 0,176±0,011) +
Абсолютное содержание ИзоCn (изоС4 {plus} изоС5 {plus} изоС6) +
(Референсные значения 0,170 мг/г 0,631±0,011) +
Относительное содержание ИзоCn (изоС4 {plus} изоС5 {plus} изоС6) +
(Референсные значения 0,072 Ед 0,059±0,015) +
ИзоCn/Cn 0.521 Ед (Референсные значения 0,430±0,140) +
Общее содержание (C2{plus}.C6) 2,352 мг/г +
(Референсные значения 10,51±2,50) +
Анаэробный индекс (C2-C4) -0,440 Ед +
(Референсные значения -0,576 (±0,110))

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

*Печень:* *размеры в пределах нормы*, косо-вертикальный размер (КВР) правой доли - 140 мм. Контуры ровные, эхоструктура паренхимы однородная, очаговых образования нет. Воротная вена диаметром 12 мм, нижняя полая вена анэхогенная, диаметром 20 мм. Сосудистый рисунок обычный. +
*Желчный пузырь:* Форма: цилиндрическая. Размеры: ширина 3 см, длина 9 см; объем: 50 куб. см; стенки: толщиной 3 мм. Образования в просвете не определяются. Общий желчный проток: диаметр - 6 мм, внутрипеченочные протоки: не расширены. +
*Поджелудочная железа:* головка: 31 мм, тело: 25 мм; хвост: 30 мм. Контур: ровный; эхоструктура однородная; эхогенность: не изменена; вирсунгов проток: 1,5 мм. Образования отсутствуют. +
*Селезенка:* размеры длинник – до 9 см, толщина – до 3 см, продольное сечение – площадью 35 кв. см, селезеночный индекс: 16 см. Структура однородная. +
*Желудок, тонкий и толстый кишечник:* депонирование жидкости в просвете не выявляется, симптом «пораженного органа» отсутствует.

Колоноскопия с биопсией

*Колоноскопия*: при исследовании в положении лежа на спине и лежа на животе (раздувание воздухом толстого кишечника равномерное, в объеме 2000 мл) достоверно спавшихся участков кишечника не определяется. Отмечается умеренное удлинение сигмовидной кишки. +
В просвете слепой, поперечно-ободочной кишок определяются горизонтальные уровни остаточного резидуального содержимого (наиболее выражено в просвете слепой кишки), меняющего свое положение при исследовании в положении лежа на спине и лежа на животе. +
Достоверно патологических новообразований стенок толстой кишки не определяется. Убедительных данных за наличие циркулярного утолщения стенок толстого кишечника не получено. +
Гаустрация толстой кишки сохранена в полном объеме и соответствует визуализируемым отделам, дивертикулов не выявлено.
Илеоцекальный клапан папиллярной формы, без признаков структурный изменений.
Околокишечная клетчатка и клетчатка по ходу брыжейки прослеживаются во всех отделах, без видимых патологических изменений.
Убедительных данных за увеличение региональных лимфоузлов не получено. +
*Заключение:* признаков патологических изменений стенок толстого кишечника не выявлено. Долихосигма. +
*Гистологическое исследование*: подвздошная кишка: в 2-х исследованных образцах гистоархитектоника слизистой нормальная. Поверхностный и криптальный эпителий не изменены. Количество ИЭЛ - не более 10/100 энтероцитов. Соотношение ворсинка / крипта - 5:1-4/1. В собственной пластинке слабо выраженная мононуклеарная инфильтрация. Нейтрофилы не найдены. Признаков дисплазии нет. +
Третий образец - из зоны лимфоидной бляшки: определяется крупный лимфатический фолликул, нормального строения и диффузный компонент лимфоидной ткани слизистой, представленный преимущественно малыми лимфоцитами. В зоне купола ворсинки не определяются (норма). +
Толстая кишка: в исследованном материале фрагменты слизистой толстой кишки с нормальной гистоархитектурой. Поверхностный и криптальный эпителий без существенных изменений. Количество ИЭЛ не более 5/100 колоноцитов. Крипты расположены равномерно, одинаковые по форме и размерам. В собственной пластинке умеренно выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Нейтрофилы не определяются. Признаков метаплазии и дисплазии нет.

Заключение из исходной задачи