Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 453 — задача № 453
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 71 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 71 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.
Жалобы
на одышку при небольшой физической нагрузке, редко в покое, повышение АД до 160/100 мм рт.ст., шум в ушах, боли в пояснице.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать повышение АД с максимальными значениями 160-170/100 мм рт.ст., сопровождающееся ухудшением состояния, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, эпизодически шум в голове. До этого времени АД не контролировала, гипотензивную терапию не получала. Больной была подобрана антигипертензивная терапия амлодипином и индапамидом. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, АД находилась на уровне целевых значений. В течение последних 3 месяцев отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и появление указанных жалоб.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ИМТ=36 кг/м2. Пастозность голеней. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС – 80 ударов в минуту, экстрасистолия. АД – 160/80 мм рт.ст. Невправимая пупочная грыжа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | желтая | от светло- до темно-желтого |
| Прозрачность | мутная | полная |
| рН | 5,05 | 5,0-7,0 |
| Отн. плотность утренней порции | 1012 | 1010 и выше |
| Белок | - | не более 0,033 г/л |
| Сахар | - | - |
| Кетоновые тела | - | - |
| Уробилин | - | - |
| Билирубин | - | - |
| *Микроскопия* | Эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| единичные в препарате | Лейкоциты | покрывают все поле зрения |
| м. {nbsp} 0-3 в поле зрения | Эпителий | эпител. клетки плоские умер. кол-во |
| плоский единичный в поле зрения | Цилиндры | единичные в препарате |
| единичные гиалиновые в препарате | Микробное число | более 50 000 в 1 мл |
| не более 50 000 бактерий в 1 мл |
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 5,3 ммоль/л
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 4,99 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,47 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,22 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,2 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 2,4 | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 1,49 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 35 мл/мин/1,73 м2
Определение в крови уровня тиреоидных гормонов
Тиреотропный гормон 0,3 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Тироксин свободный 17 пмоль/л (N: 10–27)
Результаты инструментальных методов обследования
Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Среднее АД днем 168/101 мм рт.ст., ночью 135/85 мм рт.ст. Максимальное САД 171 мм рт.ст., ДАД 104 мм рт.ст. Повышение показателей ср САД, ср ДАД в период бодрствования. В ночные часы недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД.
ЭКГ покоя в 12 отведениях
Синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. Признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,2 см, KDO 90 мл, KSO 34 мл, ЛП 60 мл, ПП 47 мл, ПЖ 1,7 см. Толщина стенок: МЖП 0,9 см, ЗС 1,0 см, ПЖ 0,5 см. ФВ – 62%. Нарушения локальной сократимости нет. МК: уплотнение фиброзного кольца. АК: уплотнение створок и фиброзного кольца. ТК не изменен. Клапан ЛА: не изменен. Стенки аорты уплотнены, просвет корня аорты 2,9 см. Диастолическая функция: не изменена. (Е/А = 0,96).
*Заключение:* сократительная способность миокарда сохранена, уплотнение стенки аорты и АК.
УЗИ почек
Почки обычно расположены, нормальных размеров, толщина паренхимы до 12-13 мм, с неровными контурами, дилатация ЧЛС обеих почек, теней конкрементов не выявлено, с обеих сторон множественные синусные кисты диаметром 13-17 мм. Область надпочечников не изменена.
*Заключение:* УЗ-признаки хронического пиелонефрита, поликистоза почек.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование глюкозы в плазме крови (натощак); уровень креатинина плазмы
- общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - уровень креатинина плазмы
ДВсем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД; УЗИ почек; эхокардиография трансторакальная
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Рекомендуется пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ приводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1) - УЗИ почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГ
- Хронический пиелонефрит. Поликистоз почек. Почечная АГ
Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в поясничной области и анамнеза повышения АД более 10 лет, данных физикального обследования, результатов СМАД, данных общего анализа мочи, УЗИ почек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным – 170/100 мм рт.ст., по данным СМАД – 171/104 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроальбуминурии
- микроальбуминурии
Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением середечнососудистой смертности.Суточная экскреция альбумина с мочой ≥30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП. Соотношение альбумин/ креатинин в моче (предпочтительно в утренней порции) 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль является маркером повреждения почек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Для подтверждающей диагностики ХБП и определения прогноза у пациентов с ХБП или факторами риска ХБП или подозрением на нее мы рекомендуем: а) количественную оценку альбуминурии и протеинурии путем определения экскреции альбумина и общего белка в суточной моче или б) определение концентрации альбумина или общего белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3b, А2
- С3b, А2
Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ:
|Стадия ХБП |Характеристика функции почек |Уровень СКФ
|С3б |Существенно сниженная |30-44 мл/мин/1,73 м2
{nbsp}
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
Градации альбуминурии: А2 – Высокая - 30-299 мг/сутки
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
У пациентки АГ 2 степени повышения АД с наличием ПОМ – ХБП С3b, А2
Приложение Г3.1. Классификация стадий и стратификация риска при АГ
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапии
- провести бактериологический посев мочи для выбора антибактериальной терапии
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите следует проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический пиелонефрит у взрослых 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 135/75
- 135/75
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости.
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААС
- увеличить комбинированную антигипертензивную терапию с обязательным назначением блокаторов РААС
Учитывая недостижение целевого уровня АД и необходимость назначения препаратов с доказанными нефропротективными свойствами (уменьшение альбуминурии).
Блокаторы РААС рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии при наличии альбуминурии высокой степени или протеинурии, как более эффективные препараты для уменьшения выраженности альбуминурии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
У пациентов с ХБП СЗ-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в амбулаторных условиях
- лечение в амбулаторных условиях
При обострении необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии.
Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Российские клинические рекомендации. Урология. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами (цистоном, канефроном Н) и постоянная гипотензивная терапия
- длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами (цистоном, канефроном Н) и постоянная гипотензивная терапия
При отсутствии обострений показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами: цистоном, канефроном Н и т.д. В случае присоединения артериальной гипертензии обязательна постоянная гипотензивная терапия.
Российские клинические рекомендации. Урология. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)