Педиатрия (специалитет) - кейс 56 — задача № 56

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К ребенку 4-х лет был вызван участковый врач

Жалобы

на влажный кашель, затруднение носового дыхания, обильное отделяемое из носа, проявления конъюнктивита, подъем температуры до 38,3°С

Анамнез заболевания

Больна в течение 2-х дней: вяловата, снижен аппетит, отмечается подъем температуры до 38,3°С, беспокоит влажный кашель, обильное отделяемое из носа, проявления конъюнктивита и слезотечение. Родители самостоятельно применяли жаропонижающие средства с временным эффектом.

Анамнез жизни

Ребенок от 2-й беременности (1 м/а), протекавшей с угрозой прерывания в 3-м треместре. Роды первые, в срок, путем кесарева сечения. Мр 3220, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Туб. анамнез не отягощен. +
Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. +
Аллергологический анамнез на прием продуктов, лекарственных препаратов не отягощен.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 р/год, ветряная оспа в 3 года. +
Вакцинация против инфекционных заболеваний проводилась по календарю. 3 месяца назад стала посещать детский сад.

Объективный статус

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,5°С, отмечается отечность век, гиперемия конъюнктив. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины 1 степени, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. В легких жесткое дыхание, выслушиваются проводные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в 1 мин. Живот обычной формы, симметричный, немного подвздут, активно участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из под края реберной дуги на 4 см, селезенка на 2 см. Стул полуоформленный, 3 раза без патологических примесей.

Мочевыделительная система: область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, прозрачная.
Наружные половые органы развиты и сформированы правильно.

Нервная система: в сознании, активна, на осмотр реагирует адекватно, на вопросы отвечает. Менингеальных симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Полимеразная цепная реакция мазков отпечатков из носа к возбудителям респираторных инфекций

ПЦР
Аденовирус - выявлены +
Ротовирус - отрицательно

Результат инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Локализация в типичном месте; Размер 69х16 мм; увеличен; Стенки норма; Форма норма; Просвет свободный;

ПЕЧЕНЬ: Размер ЛД 77 мм; увеличен; Размер ПД 114 мм; увеличен; Контур ровный; Эхогенность повышена; Паренхима диффузная неоднородность; Внутрипеченочные желчные протоки: диаметр норма; стенки уплотнены; Воротная вена: размер 6 мм; норма; стенки норма; Печеночные вены не изменены;

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Головка 18 мм; норма; Тело 10 мм; норма; Хвост 21 мм; увеличена; Паренхима однородная; Эхогенность повышена; Стенки сосудов не уплотнены; Вирсунгов проток не расширен;

СЕЛЕЗЕНКА: Размер 95х39 мм; увеличена; Контур ровный; Эхогенность норма; Паренхима однородная; Доп.долька не визуализируется; Сосуды не изменены; Селезеночная вена 4 мм; норма;

*Заключение*: гепатоспленомегалия, реактивные изменения поджелудочной железы.